肝癌的微波消融术.docVIP

肝癌的微波消融术 一、微波消融治疗的机制 肿瘤组织由于富含水分（水是吸收微波的最好介质）及相对乏氧致ｐＨ值降低等特点，较正常组织对热更敏感，利用微波的热效应，在影像技术引导下，将植入式微波天线插人到肿瘤组织中在极短时间内产生65℃-100℃的局部高温，使肿瘤组织发生完全凝固性坏死，从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的，而周围正常组织不受损伤或损伤较小 。 二、适 应 症 根据治疗目的不同，适应症可分为三类:根治性治疗、亚根治性治疗以及姑息性治疗。 (一) 根治性治疗 采用微波治疗，要求一次达到肿瘤完全性坏死即原位适形凝固灭活。 1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径≤5cm。对于单发肿瘤直径≤3cm的小肝癌，消融多可获得根治性消融。 2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤3枚，肿瘤最大直径≤3cm。 3. 无血管、胆管癌栓或肝外转移灶。 4. 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离至少为5mm。 5. 肝功能Child 分级A或B，无腹水或少量腹水。 (二) 亚根治性治疗 患者条件要比根治性治疗差，一般需要多电极、组合热场进行多点多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到肿瘤的完全性坏死。 1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径＞5cm，但一般≤8cm。可先行肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE术)，阻断肿瘤供血血管，再行微波治疗。这有助于提高热效率，增大凝固范围。 2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤5枚，肿瘤最大直径≤5cm。如血供不丰富，可直接行微波治疗;如血供丰富，可先行肝动脉灌注化疗栓塞术，再行微波治疗。 3. 有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可以直接阻断该段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。 4. 肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近较大血管时，形成局部“冷区”，留有残癌，可先行肿瘤局部注射乙醇治疗，再行微波治疗。 (三) 姑息性治疗 主要针对那些肿瘤较大较多，既无外科手术指征，采用其他方法如肝动脉灌注化疗栓塞又无明显效果的患者。治疗的目的主要是减少肿瘤体积，降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。 这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波治疗中首先要考虑安全性，酌情治疗减瘤。每次凝固体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤的周边区凝固。 三、禁 忌 症 1. 肝功能Child-PughC级，TNM分期法Ⅳ期或肿瘤呈浸润状。 2. 长期口服阿司匹林、华法林等药物，或有严重的凝血功能障碍，血小板＜40*109/L，凝血酶原时间＞30s，凝血酶活动度＜40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。 3. 大量腹水，经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水。 4. 肝性脑病较重。 5. 肝脏显著萎缩，肿瘤过大，消融范围达1/3肝脏体积者，或弥漫性肝癌。 6. 有全身任何部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。 7. 原发灶无法得到根治性治疗呈进展状态，除肝脏以外，其他重要器官也已发生了广泛转移，预计生存期小于6个月，且肝脏局部无明显症状者。 8. 肿瘤距离肝门部、胆总管、左右肝管、胆囊不足0.5cm者慎用。 四、术前准备 1、治疗前病人检查血常规、全套肝功能和凝血酶原时间和活动度，50岁以上患者查心电图和拍胸片，糖尿病患者测血糖，宜将这些指标调理到较佳状态下时进行治疗。 2、治疗当日患者禁食水，治疗前须建立静脉通道，一般在静脉麻醉下进行，这需要麻醉科医师的密切配合。部分部位合适的小肿瘤也可在局麻下进行。 五、手术操作 1、定位：采用B超或CT定位病灶，结合术前制定的消融计划，选择合适的手术入路、穿刺角度及深度。 选择穿刺点：避开骨质及大血管，将消融针按事先测得的方向和角度快速到 达病变部位。 穿刺针进入的角度以病灶外缘为宜，然后进行扫描评估，观察针尖位置。根据肿瘤的大小设定功率与时间组合，单点时间一般需要5-10min。 附图：消融针规格、功率及消融时间与消融范围的关系 五、并发症 一般并发症以短期肝区疼痛、持续时间少于3周的低热 皮肤烫伤、肿瘤周围残留、皮下硬结、脂肪液化 六、临床疗效的影响学评价 微波治疗肝癌的疗效一般采用综合指标来评价，包括治疗过程中温度的监测、治疗后影响学检查、病灶的组织病理学检查、临床化验检查及患者症状、体征的改善等。其中穿刺活检是评价的金标准，但因其为有创检查，难以重复进行，因此影像学评价通常被认为是最重要的评价方法。 1. 超声评价:超声及超声造影检查肝癌具有简便、快捷和实时的特点，能够判断肿瘤血管的分布及滋养血管的部位、管径和血流速度，完全凝固性坏死灶灰阶超声表现为以针道为中心的强回声，周边伴有较宽的低回声带，随治疗后的时间延长，肿块逐渐缩小，呈不均匀强回声，CDFI无血流信号，如果出现局部的低回声或仍有动脉血流信号则考虑肿瘤残存或复发。超声造影