排水设施验收申请表.docVIP

排　水　设　施　验　收　申　请　表 （建筑工程） 申请单位（个人）： 联系人员： 联系电话： 申请日期： 深圳市水务局印制 填 表 说 明 一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。 二、排水制度应填写项目雨污水分流或合流排放的具体情况。 三、预处理设施应填写排水预处理构筑物（如化粪池、隔油池或其他预处理设施）的型号及数量。 四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由行政许可决定机关填写。 一、项目概况 项目名称 详细地址 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 二、排水设施情况 设计生活排水量（立方米/日） 污水系统 设计雨水量（升/秒） 雨水流域 出户管接驳 排水性质 出户管径 接驳点所在路段 市政管径 接驳点坐标 X Y 污水 1 2 3 4 5 6 雨水 1 2 3 4 5 6 排水制度 预处理设施 三、申请单位（个人）的补充说明和承诺 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。