医疗质量管理实施__检查表[1] 2.docVIP

医疗质量管理实施（20分） 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 112 医疗质量管理和持续改进方案 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。 2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。 3、有关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管理标准与措施。 4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。 （共2分） 1、查资料。资料不完善扣0.2分，无资料扣0.5分。 2、查考核标准与流程。标准不完善扣0.2分，未建立扣0.5分。 3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。一个部门不达标扣0.2分。均未开展扣1分。 4、查检查分析报告及改进措施。未开展扣1分。 113 质量管理制度、操作规范、诊疗指南 1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。 2、组织对规范性文件进行培训，并有记录。 3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。 （共2分） 1、查相关制度、操作规范及修订情况。未制定扣1分。 2、查培训记录，要求90%以上参加。记录不完善扣0.5分，未开展扣1分。 3、查检查记录、针对