达芬奇机器人甲状腺瘤切除手术1例报道-第三军医大学学报.doc

达芬奇机器人辅助的腔镜甲状腺瘤切除1例报告 范林军，姜 军，马银斌，崔 翔 （400038 重庆，第三军医大学西南医院乳腺疾病中心） [关键词] 达芬奇机器人辅助手术；甲状腺瘤 [中图法分类号] [文献标志码] B [通信作者] 姜 军，E-mail：jcbd@ 达芬奇机器人手术于2000年开始被美国FDA批准用于临床后，机器人辅助下的腔镜手术在发达国家已广泛开展。第1例机器人辅助的甲状腺腔镜手术于2005年由美国的Lobe[1]首先报道，之后在甲状腺外科机器人辅助手术已用于治疗多种甲状腺疾病[2]。我国引进的机器人设备尚不多，且应用机器人操作的手术以胸腔和腹腔手术为主，而在甲状腺手术仍应用很少。为了探索达芬奇机器人在腔镜甲状腺手术的应用特点，本科于2014年7月8日开展了达芬奇机器人辅助的腔镜甲状腺瘤切除术1例，现报告如下。 1 临床资料 患者，女性，35岁，2014年7月5日因发现右侧甲状腺肿物7d入院。查体发现右侧甲状腺中上极可触及一大小约2cm X2cm X 2cm大小的肿物，质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可，可随吞咽动作上下活动。辅助检查：彩超和CT均提示右侧甲状腺实性占位，良性可能性大（图1A、B）。初步诊断：右侧甲状腺瘤。术前检查未发现手术禁忌症，经充分术前准备后于2014年7月8日在全麻下采用腋窝和乳晕联合入路完成达芬奇机器人辅助下的腔镜右侧甲状腺瘤切除术。术前标记手术径路、肿瘤位置以及颈部皮瓣游离范围。常规消毒铺巾后于手术径路局部注射肾上腺素盐水（1︰20万），经标记的切口置入Trocar沿皮下建立隧道至胸骨上窝会师，将机械臂与Trocar相连接，安装专用的抓钳和超声刀。助手穿无菌手术衣在手术床旁协助操作。术者在操作台远程控制机器臂进行手术操作。术中在腔镜下游离颈部皮瓣范围与常规腔镜手术一致，切开颈白线后于体外置入专用拉钩牵开右侧带状肌，显露右侧甲状腺，探查见肿瘤位于右侧甲状腺中下极。游离甲状腺表面的被膜后采用超声刀完整切除甲状腺肿瘤及其周围部分甲状腺组织。术中冰冻切片检查及术后病理均诊断为甲状腺瘤。手术时间约120min，术中出血约80mL，术后无声单嘶哑、无口唇及手足麻木。术后第2天即可下床并恢复颈部正常活动。术后于第5天拨除引流管出院。患者对术后颈部外观非常满意（图1C）。 ABC A：术前彩超示甲状腺右侧叶中下份探及范围26mm×18mm×18mm的低回声，边界清，有声晕，CDFI：其内可见较丰富的血流信号，考虑：甲状腺右侧叶低回声，腺瘤？B：CT示右侧甲状腺体积稍大，其内可见结节状稍低密度影，最大截面测得约2.1ｃｍ×1.6ｃｍ，增强后可见不均匀异常强化。 提示：右侧甲状腺内结节状稍低密度影；C：术后第5天观胸前及颈部无明显肿胀 图 1 达芬奇机器人辅助的腔镜甲状腺瘤切除术前与术后观察 2 讨论 自从第1台腔镜甲状腺手术开展至今已有17年的历史[3]，与传统开放手术相比，腔镜手术能够有效缩小手术创伤、减轻术后疼痛、增加美容效果等。由于甲状腺腔镜手术中缺乏自然的手术操腔隙，手术入路相对远离操作部位，不能弯曲的长直器械限制了其在较小腔隙内的精细操作，且在颈根部存在视野和操作盲区。因此在复杂甲状腺手术腔镜存在固有缺陷和技术瓶颈。而机器人腔镜手术系统能够克服上述传统腔镜手术的不足。传统腔镜手术中为镜像运动，外科医生需要反向运动才能完成正确的操作。机器人的控制原理是直觉控制，镜下动作方向与手控方向是一致的，动作影像为正像，从而消除了传统腔镜手术中支点效应。达芬奇系统中操作器械仿真手腕式的内关节（Endowrist）设计增加了操作的灵活程度，使一些传统腔镜手术下难以完成的手术操作变为容易实现的过程[4-5]。在机器人辅助的手术过程中，手术医生以非常舒服的姿式坐在控制台前进行手术，能胜任长时间操作而不易疲劳[6]。 本例患者在达芬奇机器人下顺利完成腔镜右侧甲状腺瘤切除手术，作为我们的第1例机器人甲状腺手术，还不全完全适应机器人的操作方式，手术时间与熟练状态下的相同的开放手术和腔镜手术相比，手术时间略长，达到了120min。手术操作中体会到能自由活动的机械臂以及带有仿生关节的操作器械能为手术操作提供多种方便。由于锁骨以及胸骨的影响，常规腔镜器械在进行较为深层次的手术操作时可能会感到鞭长莫入，而带有关节的机器人器械则可随心所欲地到达术野中的任何部位。双镜头形成的3D视野使手术操作者在术中能更准确判断操作部位位置，有利于术中进行精细操作。文献报道机器的手术的学习曲线与传统腔镜手术相比有明显缩短，机器人手术的技术相比传统腔镜手术更容易掌握，在机器人腔镜手术训练系统中，没有腔镜手术基础的新手经过10次左右的训练即可达到与腔镜外科专家相同的成绩[7]。而对于已熟练掌握腔镜技术的操作者