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急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015 年度 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价， 由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员： 顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医疗质量管 理措施和考核办法， 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范， 对 科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室质量管理的第一责 任人。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习： 主要包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、 交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常 规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会， 《住院病历质量检查评分表》 讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑 难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡讨论记录 等）； 6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危重患者病情知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医 保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等） ； 7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无 报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等） ； （三）、其他重要环节管理、科室管理。 二、改进措施 1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常 规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全员质量和安全意识， 加强医疗质量的关键环节管理和 监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反应的 管理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规 范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管 理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分 析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技 能操作、理论考核。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会， 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量 第一责任人， 质控员是科室质量控制的执行人， 查出缺陷及时反馈及 改正。 6、各类医疗文书书写严格按规定完成。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015.01.24 检查人员 顾颖军 主要检查内容 门急诊病历书写不规范 1 急诊有抗生素超权限使用现象， 违反住院医师使用 限制性使用抗生素仅限一天的规定。 医疗质量存在 2 急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛” 问题 “发热”诊断患者使用抗生素现象。 3 急诊病历书写不规范， 缺少地址、 诊断