溶栓护理常规.docVIP

十七、急性脑梗死溶栓治疗护理常规 一、 执行神经内科一般护理常规 二、 一般护理： 1、体位与活动：溶栓后 24 小时内绝对卧床休息，不宜过早离床， 1W 内不 可过多活动， 1W 后鼓励患者功能锻炼。 2、合理饮食：低盐低脂、易消化、高蛋白、高维生素饮食，对于不能自口 进食者，胃管应延迟放置，避免诱发出血， 3d 后给予鼻饲，每天注入足 量的水份和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、鱼汤等，防误吸。 3、溶栓后导尿管、动脉测压管应延迟放置，避免诱发出血。尽量减少肌肉、 动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压 5-10 分钟，注意注射部位有无 发红、疼痛，如有异常及时处理。 三、 病情观察： 1、密切观察神志、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化，以判断溶栓效果及 病情进展。 2、血压监测： 15 分钟/次ⅹ2 小时，30 分钟/次ⅹ4 小时，60 分钟/ 次ⅹ18 小 时。 3、脉搏、呼吸监测： 1 小时/ 次ⅹ12 小时，2 小时/ 次ⅹ12 小时。 4、配合医生进行神经功能评估（ NIHSS评估） 5、观察有无出血征象： ⑴皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血等。 ⑵消化系统：胃出血、便血等。 ⑶泌尿系统：血尿 ⑷颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） ：意识障碍加深、瞳孔改变、血 压升高、头痛恶心呕吐、 肌无力加重等， 头颅 CT检查（用药 24 小时后复查）。 ⑸并发症观察：再灌注损伤（脑水肿） 、血管再闭塞等。 ⑹其他：有无药物过敏、腹痛、四肢疼痛肿胀等。 四、 用药护理： 1、重组组织型纤溶酶原激活物（ Rt-PA）（3 小时内） ⑴用量： 0.9mg/kg/ 次（最高剂量不超过 90mg） ⑵用法：加入原厂配备的溶媒中，先用总剂量的 10%在 1-2 分钟内立即静脉推 注，其余 90%在 60 分钟内静脉滴注完毕，后用生理盐水冲管。 2、应用抗血小板聚集药物时，注意有无出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀点、黑 便等，阿司匹林有胃肠道反应，宜在饭后服用。 3、应用降压药物时，密切监测血压变化。 4、使用脱水剂者，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如 20%甘露醇 125-250ml 应在 15-30 分钟内滴完，甘油果糖 250ml 滴注 1-1.5 小时。 五、 症状护理： 1、神志不清或者躁动者使用床栏，必要时使用约束带。 2、存在不同程度语言障碍的患者，进行语言功能训练，如采用舌唇运动、发 音训练、减慢语速等方法，以恢复患者语言功能。 3、对遗留偏瘫、生活不能自理的患者，定时翻身、保持床单元整洁、应用气 垫床、保持肢体良姿位等措施，预防压疮。 六、 排便护理： 保持大便通畅， 勿用力排便， 必要时应用缓泻剂或者开塞露。 七、 心理护理：耐心做好安慰和解释工作，关心、同情、体贴患者，向患者 和家属介绍疾病相关知识， 说明溶栓的必要性， 详细介绍溶栓的方法和效果， 解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者和家属能正确认识疾病，增强战胜疾 病的信心。 八、 健康教育： 1、指导患者和家属识别脑梗死早期症状：手指麻木无力、流涎、眩晕、步态 不稳等，提高患者和家属对脑卒中的急救意识，了解超早期治疗的重要性 和必要性，发病后立即就诊，争取在 3-4.5 小时治疗“时间窗”内溶栓。 2、溶栓早期指导患者绝对卧床休息，保证足够休息和睡眠。 3、教会患者及家属功能锻炼方法。