医保商业模式案例研究与讨论版.ppt

案例1. 社保 To B： 金华支付方式改革 杨哲 背景介绍 案例背景：医改深入的进一步需求、金华探索支付过程中发现的问题 1.医改深入背景下对医保支付方式改革的进一步需求 2.金华探索医保支付过程中发现的问题 国办《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》、人社部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》、浙江省《关于深化医药卫生体制改革综合试点方案》等文件指出，要深化医保支付制度改革，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。2017 年国办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》, 要求加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围，同时医保支付要引入“点数法”。 2012 年，金华整合了城乡居民医疗保险政策和建立职工居民一体化的管理服务体系，发现了以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法的负面效应。一是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题；二是医疗机构担忧超定额有损失，引进新技术、新项目，扶持重点学科发展的积极性下降；三是医保基金支出增长率明显提高，控住医院服务单元定额，不能控制全年基金支付总量。2012 年以来，金华市医保基金支出年均增长率在14% 左右。2014 年，市区职工医保基金出现当期资金缺口。 （1）在目标群体方面，保障人群为金华医保参保人群中的住院患者，改革针对机构为试