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表JD-1 北京市施工现场安全监督备案登记表 建安[20 ] 号表AQ-A-1 建安[20 ] 号 市 区县 工程编码： 工程概况 工程名称 海淀区上庄家园N28、N34地块定向安置房项目 工程地址 北京市海淀区上庄乡 工程规模 41000 M2 ( M ) 结构类型 层数 工程总造价 万元 工程类别 计划开工日期 2015年3月20日 计划竣工日期 2016年12月13日 建设单位 （盖章） 法定代表人 电话 项目负责人 移动电话 经办人 移动电话 施工单位 （盖章） 法定代表人 电话 项目负责人 史国臣 移动电话项目安全负责人 王春义 移动电话资质等级 证书编号 监理单位 （盖章） 法定代表人 电话 项目负责人 移动电话 资质等级 证书编号 专职安全员 安全生产考核合格证书编号（验原件） 备注 监督单位 监督注册受理机构 （盖章） 经办人： 年 月 日 备注 注：本表由施工单位填报（表格和内容均采用A4纸打印），建设单位、监理单