入院记录-新版.docVIP

. . 内科入院记录 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 出生地 入院时间 MERGEFIELD 80801US75G000002014年01月12日 08:10:12 记录时间 MERGEFIELD 80801US75G026002014年01月12日 08:10:12 病史陈述者 MERGEFIELD 80801US75G03F00[本人] 主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 MERGEFIELD 80801US75G06Q00心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十10多天 现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 MERGEFIELD 80801US75G07300患者10天前因受凉及生气后出现心慌，胸闷，头晕时无耳鸣视物旋转，乏力，口苦，上腹部不适，叹气，夜间休息尚可，饮食尚可，二便正常；今日前来我院就诊，拟“胆囊炎，冠心病”收住，病程中无发热盗汗。 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 既往史： 平常健康状况： MERGEFIELD 80801US75G08U00一般 疾病史： MERGEFIELD 80801US75G0AE00有：高血压6年，冠心病1年。 传染病史： MERGEFIELD 80801US75G0D800无 预防接种史： MERGEFIELD 80801US75G0EH00无 预防接种药品MERGEFIELD 80801US75G0IL00/ 手术外伤史： 手术： MERGEFIELD 80801US75G0LF00无 外伤： MERGEFIELD 80801US75G0NG00无 输血史： MERGEFIELD 80801US75G0PM00无 输血反应： MERGEFIELD 80801US75G0R100无 药物过敏史： MERGEFIELD 80801US75G0T100无 过敏药物名称： MERGEFIELD 80801US75G0UR00/ 个人史： 经常居留地MERGEFIELD 80801US75G13000固镇 寄生虫疫水接触史MERGEFIELD 80801US75G16600无 吸烟史： MERGEFIELD 80801US75G18201无 戒烟： MERGEFIELD 80801US75G1AM01/ 饮酒史： MERGEFIELD 80801US75G1C901无 戒酒： MERGEFIELD 80801US75G1F101/ 其他MERGEFIELD 80801US75G1G201/ 婚育史： 结婚年龄MERGEFIELD 80801US75G1ZB0119岁 妊娠MERGEFIELD 80801US75G1PA014次 足月产MERGEFIELD 80801US75G1Q9014次 流产MERGEFIELD 80801US75G1RI010次 早产MERGEFIELD 80801US75G1SD010次 配偶健康状况： MERGEFIELD 80801US75G1UA01健康 其他MERGEFIELD 80801US75G1VT01/ 月经史： 初潮年龄MERGEFIELD 80801US75G2170117岁 经期MERGEFIELD 80801US75G222017天 周期MERGEFIELD 80801US75G25P0128天 末次月经MERGEFIELD 80801US75G26L012014年01月05日 绝经时间MERGEFIELD 80801US75G27U01 / 其他MERGEFIELD 80801US79A16C00/ 家族史： MERGEFIELD 80800D56H11I002无 内科入院记录（二） 姓名 MERGEFIELD 80801US7