SOAP病史1-高血压课件.docVIP

SOAP病史 1：张美华，女， 77 岁 S：主观资料 主诉：发现血压升高 30 余年。 现病史：患者 30 余年前体检发现血压升高，于市五院就诊，诊断高血压病，后开始 长期规律服用珍菊降压片，血压控制情况不详（未测血压）， 10 年前因头晕不适再次 就诊，测血压最高达 180/100mmHg ，调整降压药为玄宁， 1#qd ，血压控制可，波动 于 120-140/80-90mmHg ，病程中否认泡沫尿，否认视物模糊，否认周期性肢体麻痹， 精神可，胃纳、夜眠可，二便如常，体重无减轻。 既往史：否认糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认乙肝等传染病史。 家族史：父亲有高血压、脑梗死病史。 生活习惯、心理及社会因素：否认烟酒嗜好，饮食清淡、少食高脂肪食物，退休生 活和谐，对疾病治疗态度积极。 O：客观资料 身高 158cm ，体重 55Kg，腰围 86cm ，臀围 96cm BP：130/70mmHg ，T 36.3 ℃，HR 70 次/分，R 20 次/分。 神清，精神可，双肺呼吸音清，心音有力，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及股动脉 未及杂音，四肢肌力正常，双下肢不肿，双足背动脉搏动可及。 辅助检查：暂无。 A：评价 根据患者主诉及病史、体格检查，口服降压药治疗有效，原发性高血压诊断明确， 血压最高达 180/100mmHg ，故为 3 级高危组，需要预防高血压所致心脑肾等并发症 的发生。 患者依从性良好，建议在规律服药的基础上进行适当运动及饮食控制等非药物性治疗。 P：处置计划 1. 药物治疗： （玄宁）马来酸左旋氨氯地平片 2.5mg*28# sig ：2.5mg qd po ； 阿司匹林肠溶片 100mg*30# sig ：100mg qd po 。 2. 非药物治疗： 低盐低脂饮食，每日食钠盐 6g ； 适当运动，控制体重； 规律服药，参与有关高血压知识指导 定期复查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、眼底检查等，必要时上级医院查心超、 劲动脉超声等。 3. 门诊随访。 医生签名：周金霞