医院科室持续改进记录表.docVIP

（ 抗菌药物管理 ）持续改进记录表 负责单位 药剂科 项目名称 抗菌药物管理持续性改进 改进方法 PDCA循环 来源描述 从2011年5月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011年1—4月相关抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌药物使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。 原因分析 通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管 3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部门协作。 计 划 （Plan） 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析，查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。 4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 实 施 （Do） 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物 3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。 检 查 （Check） 1、按月、年汇总各项指标进行分析，了解指标完成情况。 2、指标出现异常波动，上报给医务科，查找原因，及时干预。 3、根据相关要求修订抗菌药物相关制度，及时培训宣教调整内容。 4、每年根据各科室完成指标情况及时修订责任状指标 5、指标完成情况，临床抗菌药物应用情况，奖惩情况等及时反馈，加强信息沟通。 处 理 （Action） 科学、合理的制定各科室各项指标标准 持续监控各项指标，汇总，对比。 持续改进建议：将各科室的责任状指标进行细化到每位医师， 效果评价 全院抗菌药物临床使用各项指标均已降至标准值限内。 重要案例可另收集授课人、受培人数、签到、会议记录、图表说明