内外科病历的书写要点.docVIP

PAGE PAGE 23 内外科病历的书写要点 呼吸科病历 1．现病史 　　（1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。 　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 　　（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 　　 2．过去史、个人史 　　有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 　　3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 　　（5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 　　1．现病史 　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 　　（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 　　（