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東元綜合醫院初診資料表 病歷號碼 年 月 日 姓名 性別 c男 c女 出生日期 一式一聯：貼病歷前 一式一聯：貼病歷 民 年 月 日 國 聯 絡 電 話 公司：( ) 身分証號碼 住宅：( ) 電子郵件信箱： 行動電話： 有無藥物過敏 c是 c否 藥物名稱： 血型： cA cB cO cAB 通 訊 地 址 縣 鄉鎮 村 街 鄰 段 巷 弄 號之