2014童年纪事两岸儿童绘画比赛亲子公益活动－画爸爸的脸.doc

2014第十屆童年紀事兩岸兒童繪畫比賽 親子公益活動－畫爸爸的臉　報名表 本活動免費，*凡參賽視同同意本活動公開之辦法與規定，及本表最下方欄位之同意事項；主辦單位並保留隨時修正活動內容與時程之權利。 報名順序 收件日期 2014/___/___ 請完整填寫以下資料，並將此報名表傳真至02-2752-1477，或Email至sogonewlife@進行報名手續。完成後，煩請來電02-2776-5555#8220 確認 *參賽組別 ○幼稚園組 ○1-3年級 ○4-6年級 ○7年級以上級成人（組別請登記開學後之年級） *創作者姓名 性別 ○ 男 ○ 女 年齡 歲 8歲以下可有被畫者之外之親友「一名」在旁陪同。 是否陪同：○是○否 *被畫者姓名 關係 ○祖 ○父 ○其他：﹍﹍﹍﹍ 年齡 歲 *創作者的 單位 學校 *聯絡人 ○家長 ○老師 ○本人 *連絡電話 【請填寫聯絡人的電話，得獎將以電話通知，請務必填寫清楚並確認電話暢通】 電話/ 手機/ *聯絡地址 □□□【活動通知或部分獎項會以郵寄發送，請填寫可收掛號之地址，以免損失得獎權益】 *電子信箱 【響應環保，請盡量提供e-mail接收活動訊息。請以正楷清楚書寫，以利作業】 我參與過SOGO公益活動?(複選) □A.童年紀事兩岸兒童繪畫繪畫比賽: ○今年第一次參加 ○以前參加過 □B.好小孩少年楷模徵選 □C.耶誕許願信箱 □D.其他，請說明 *我如何得知這個活動?(複選) □A.學校/補習班：○學校老師講的/01 ○美術才藝班/02 □B.SOGO通路： ○百貨POP、DM、海報等/03 ○童年紀事優勝作品展/04 □C.實體宣傳（DM/活動訊息露出）： ○童年紀事DM/05 ○SOGO百貨DM/06 ○媒體報導/07 ○文化快遞/08 ○台北蘇荷美術館/09 ○朱宗慶打擊樂教室/10 ○雲門舞集舞蹈教室/11 ○彩虹森林/12 ○台北捷運海報/DM 13 ○其他，請說明﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍/14 □D.網路宣傳（官網/電子報/FB）：○SOGO EDM、 SOGO FaceBook 、NEW LIFE網站、童年紀事網站/15 ○台北蘇荷兒童美術館/16 ○朱宗慶打擊樂教室/17 ○雲門舞集舞蹈教室/18 ○HAPPY GO官網、電子報/19 ○Otto2藝術美學/20 ○其他網站/FB/網路部落格等，請說明________________________________/21 □D.手機簡訊/22 □G.其他，請說明：____________________________________/23 報名原因？(複選) ○主題有趣 ○親子互動 ○喜歡畫畫 ○講師吸引人 ○贈品吸引人 ○慶祝父親節 ○親友推薦 我曾經畫過那些家人的臉?(複選) ○爸爸 ○阿公,祖父 ○媽媽 ○阿嬤,祖母 ○兄弟姊妹 ○其他，請說明 *□這將是我第一次畫爸爸的臉：○是/21 ○否/22 我認為的「名人」好爸爸是？﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍請推薦，我們會盡量努力邀請。 我對爸爸(或被畫者稱謂 )印象最深刻的事 (請以150字內敘述) 父親節要到了，我要跟爸爸(或被畫者稱謂 )說的一句話(請以20字內敘述) □我同意： 本人/監護人/代理人簽署：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍日期：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 1.為表揚優勝者，得獎公告、作品展示、優勝作品將清楚表示創作者全名、年齡/組別、地區，及學校/機構，若有不便公開之資訊，請在本報名表中註明。 2.本報名表之部分資訊將作為媒體議題之背景資料，若不願意曝光，請在本報名表中註明。 2.願意收到太平洋崇光SOGO百貨/太平洋崇光文教基金會/太平洋社會福利基金會舉辦之公益活動及非營利活動訊息。並同意我的個人資料在往後四年內，提供給前述三者從事公益活動，或非營利活動聯繫使用。而童年紀事活動聯繫，則不受時間限制。您可就提供之個人資料向本公司: (1)請求查詢或閱覽(2)製給複製本(3)請求補充或更正(4)請求停止蒐集、處理、利用或刪除，但因本公司依個人資料保護法所訂執行本公司職務或業務所必須者，不在此限。您可自由選擇是否提供您的個人資料，但如您未提供所需資料，或提供之資料，經本公司查證不足以確認您的真實身