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《中华人民共和国统计法》第三条规定：基层群众性自治组织和公民有义务如实提供国家统计调查所需要的情况。
《中华人民共和国统计法》第十五条规定：属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露。
表 号：民基城 〔2005〕1号
制表机关：民 政 部
批准机关：国 家 统 计 局
文 号：国统字〔2005〕54号
有效期截至：2005年6月15日
中国城市社区建设调查问卷（社区居委会负责人）
尊敬的社区工作者：
您好！为了解我国城市社区建设开展的基本情况，我们在全国100个不同类型的城区（县级市）组织开展了这项问卷调查。问卷中的所有问题仅为调查而设计，答案没有对错之分，您只需根据自己的感受、想法和实际情况如实回答即可。问卷是不记名的，因此不必有什么顾虑。
感谢您对我们工作的支持！
标 志
编 码
省（自治区、直辖市）、县、市（区）
□□□□□□
街道（乡、镇）
□□□
社区居委会
□□□
邮政编码
□□□□□□
详细地址：
电话：
填写须知：
1. 请在空格上填写或在□内填写被选答案的代码；
2. 凡未特别注明的，请只选一个答案。
调 查 员：_________
调查时间：_________
民政部基层政权与社区建设司制
二○○五年四月二十五日
问题与答案
编码
您的性别：
1.男 2.女
□
您的年龄：（请填写阿拉伯数字）
1.30岁以下
2.31-40岁
3.41-50岁
4.51岁以上
□
□
□
□
您的文化程度：
1.小学及其以下 2.初中 3. 高中或中专
4.大专或本科 5.研究生
□
您的政治面貌：
1.中共党员 2.共青团员
3.民主党派成员 4.无党派
□
您在社区组织中的身份是：
1.党组织书记 2.党组织副书记 3.居委员主任
4.居委会副主任 5.居委会委员
6.其他（请用文字注明）----------------
□
您在担任社区组织成员之前的职业身份是：
1.离退休人员 2.下岗人员 3.待业人员
4.失业人员 5.在职人员
6.其他（请用文字注明）-----------------
□
您的月收入为
1.400元及以下 2.401-800元
3.801-1200元 4.1201-1600元
5.1601-2000元以上
□
您从事社区工作的主要动机是（可多选）
1.为社会做贡献 2.增加收入
3.丰富自己的生活 4.发挥自己的特长和能力
5.其他（请用文字注明）----------------
□□□□□
您所在社区属于哪种类型
1.未改造的单位型社区 2.新建单位型社区
3.新建商品房住宅社区 4.拆迁回迁社区
5.村改居社区 6.老城区旧居住社区
7.混合型社区 8.其他（请用文字注明）-----------
□
十、社区内部有无下列景物和设施（可多选）
01.公园、动物园 02.公汽、电车、地铁站
03.商场、购物中心 04.集贸市场
05.医院、卫生院 06.药店
07.养老机构 08.托儿所、幼儿园
09.小学 10.中学
11.青少年活动场所 13.宾馆
14.餐馆 15.影剧院
16.书店 17.图书室
18.音像店 19.歌舞厅
20.网吧 21.茶馆、酒吧、咖啡馆
22.邮局、邮亭 23.停车场
24.广场 25.公共厕所
26.河流、湖泊 27.文物古迹或旅游景点
28.美容美发 29.足疗、按摩等保健设施
30.健身中心
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