医疗与护理文件记录.docVIP

教 案 首 页 （以2课时为单位） 课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2015级01-07 班 授课老师：陈玲 批准人： 课题： 基础护理学/第十六章 医疗和护理文件记录 目的要求： 掌握： 医疗和护理文件记录的意义和原则 体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法 医嘱的种类、处理原则、处理方法和注意事项 特别护理记录单的记录方法和要求 熟悉： 病案的排序 医嘱的内容及护理观察记录单的内容 病区护士交班报告的内容和书写要求 了解： 医疗和护理文件保管的要求 护理病历的组成 教学内容： 第一节 医疗和护理文件概述 一、记录的意义 二、记录的要求 三、医疗和护理文件的管理 第二节 医疗和护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 重点难点： 重点：1、医疗和护理文件记录要求 2、绘制体温单 3、医嘱的种类、处理原则 4、出入液量记录 难点：1、体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法 2、医嘱的处理方法 教学方法：理论讲授+讨论 教学手段：板书+PPT 教学步骤 课时分配： 教学环节 提问 新课讲解 课堂讨论 每课小结 布置作业 时间分配 10 70 10 8 2 教 学 内 容 授 课 内 容 课堂组织 《基础护理学》 第十六章 医疗和护理文件记录 导入新课： 医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录，因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。 案例1 某科在对一位危重患者的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%的甘露醇250ml快速静脉滴注后，没有及时在医嘱上填写护士在给 案例2患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。 案例3 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士就溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为该患者溃疡表浅，不是灌肠的禁忌症，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠过程，包括水温、压力、量及患者的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者投诉：肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 医疗和护理文件概述 医疗与护理文件，又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗和护理文件包括病历、医嘱本、整体护理记录、护士交班报告等内容。护士在医疗与护理文件的记录和管理中须认真、细致、负责，并明确准确记录的重要意义，遵守专业技术规范。 一、记录的意义（掌握） (一) 提供病人的信息资料 提供病人的信息资料，为医护人员进行正确诊断、抉择治疗和护理提供了科学依据。 记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程，利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人信息，维持护理的连续性、完整性，从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病室动态、危重病人病情、护理诊断／问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。 （二）提供教学和科研资料 完整的病案资料提供了教学与科研的最好教材和原始材料。 标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。 完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 （三）提供法律依据 医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项护理书写 , 对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。 （四）提供评估的依据 对医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质提供评价依据。 由记录得到的信息，如人院评估、住院评估等资料有助于医护人员