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养老机构设立许可申请书 自然人申 请 姓 名 性 别 出生年月 单 位 住 址 邮 编 身份证号码 电话 文书送达地址 邮 编 组织申 请 名称 地址 邮编 法定代表人（负责人） 职务 组织机构代码 联系人 职务 电话 文书送达地址 邮 编 拟设立养老机构 机构名称 法定代表人（主要负责人） 住所 床位数量（≥10张） 建筑面积（㎡） 使用面积 （㎡） 建筑形式（楼房或平房） 产权性质 （自有或租赁） 房屋产权单位 租赁期限 投资金额 （万元） 资产性质 服务对象 服务内容 □1.个人生活照料服务 □2.护理服务 □3.安全保护服务□4.住宿服务 □5.医疗保健服务□6.步态训练服务 □7.肢体训练服务□8.技能训练服务 □9.膳食服务□10.购物服务 □11.交通服务□12.洗衣服务 □13.心理/精神支持服务 □14.环境卫生服务 □15.协助医疗护理服务 □16.功能训练服务　　　 □17.听力语言训练服务 □18.智力训练服务　　 □19.陪同就医服务 □20.通讯服务 □21.休闲娱乐服务 □22.其他 承诺 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：签名/（盖章） 年 月 日 注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。 附件4 养老机构设立许可申请书(示范文本) 自然人申 请 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 XXXX年X月X日 单 位 住 址 桂林市XX区XXX路XXX号 邮 编 XXX 身份证号码 XXXXXXX 电话 XXX 文书送达地址 桂林市XX区XXX路XXX号 邮 编 XXX 组织申 请 名称 桂林（市）XX有限责任公司 地址 桂林市XX区XXX路XXX号 邮编 法定代表人（负责人） 张三 职务 总经理 组织机构代码 XXX 联系人 李四 职务 工作人员 电话 XXX 文书送达地址 桂林市XX区XXX路XXX号 邮 编 XXX 拟设立养老机构 机构名称 桂林（市）XX养老院 法定代表人（主要负责人） 张三 住所 桂林市XX区XXX路XXX号 床位数量（≥10张） 50 建筑面积（㎡） 400 使用面积 （㎡） 300 建筑形式（楼房或平房） 楼房 产权性质 （自有或租赁） 自有 房屋产权单位 自有 租赁期限 10 投资金额 （万元） 30 资产性质 固定资产 服务对象 老年人 服务内容 ?1.个人生活照料服务 ? 2.护理服务 □3.安全保护服务? 4.住宿服务 □5.医疗保健服务□6.步态训练服务 □7.肢体训练服务□8.技能训练服务 □9.膳食服务□10.购物服务 □11.交通服务□12.洗衣服务 ?13.心理/精神支持服务 □14.环境卫生服务 □15.协助医疗护理服务 □16.功能训练服务　 □17.听力语言训练服务 □18.智力训练服务　　 □19.陪同就医服务 □20.通讯服务 ? 21.休闲娱乐服务 □22.其他 承诺 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：签名/（盖章） 年 月 日 注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。