原发性肝癌的三级预防策略-蔡秀军.ppt

手术治疗思路 腹腔积液 无或易于控制 无法控制 胆红素水平 正常-1.0mg/dl 1.6-1.9mg/dl 2.0mg/dl 1.1-1.5mg/dl ICG-R15 ＜10% 10%-19% 20%-29% 30%-39% ＞40% 三段切除 右肝叶切除 左半肝切除 右单段切除 亚肝段切除 限量切除 肿瘤挖除术 限量切除 肿瘤挖除术 不手术 不手术 原发性肝癌的治疗 局部消融 临床上以射频消融最常见； 适用于不能手术切除或因患者局部与全身条件的影响而不能耐受手术； 对于小肝癌，效果相当于手术切除。 原发性肝癌的治疗 局部消融的适应证： 单发肿瘤，最大直径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm； 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移； 肝功能分级为Child-Pugh A或B，或经内科护肝治疗达到该标准； 对于不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤，或最大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分。 原发性肝癌的治疗 经肝动脉栓塞化疗（TACE) TACE不仅提高肿瘤组织局部化疗药物浓度，同时应用栓塞剂，栓塞肿瘤供应血管，二者协同可提高疗效，是目前公认的用于肝癌非手术治疗的首选方法。 单纯TACE可延长肝癌患者1-2年的近期生存率，对远期生存率的效果尚有争议。 原发性肝癌的治疗 TACE选择的原则： 一期不能切除者，以获得二期切除的可能； 弥漫性肝癌，无法手术切除者； 术后复发者； 大肝癌或伴门静脉癌栓术后有高复发倾向，作为预防复发的措施。 原发性肝癌的治疗 经皮经肝无水乙醇注射（PEI) 适用于肿瘤直径小于3cm，数目小于3个的患者。 PEI只作用于注射部位，对肝其他部位无损伤，对患者肝功能状态要求低，大多用于术后复发病灶或不愿接受手术治疗的高危患者以及肝功能状态差，难以耐受手术者。 治疗效果不如RFA,注射后患者疼痛较剧烈。 原发性肝癌的治疗 肝移植 小肝癌为肝移植的适应证：与手术相比，小肝癌移植后生活质量更佳，生存时间长，尤其是同时伴有严重的肝硬化不能耐受切除者。 大肝癌是否可行肝移植仍有争议，主要涉及术后复发和供肝来源紧张问题。 原发性肝癌的治疗 肝癌肝移植上海复旦标准： 单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静 脉)侵犯、淋巴结转移及肝外转移。 原发性肝细胞癌 Child-Pugh分级 A,B C 肿瘤数目 单发 2-3个 ≥4个 肿瘤大小 ≤3cm ＞3cm 1-3个 ≥4个 推荐治疗方案 手术、 消融 手术、 消融 手术、 TACE 肝移植 支持治疗 ≤3cm TACE、动脉灌注化疗 对于侵犯血管的Child-Pugh A级原发性肝癌患者，可选择手术或TACE；有肝外转移病灶时，可考虑全身化疗；肝移植适用于65岁以下患者 原发性肝癌的三级预防 预防肿瘤复发，延缓肿瘤进展，提高生活质量。 包括术后随访，辅助治疗，复发再治疗，晚期对症治疗等。 随访 复发与转移是原发性肝癌术后死亡的主要原因，临床研究表明肝癌根治性切除术后5年复发转移率为60％-70％。 复发的高危因素：大肝癌，多发病灶，有门静脉或肝静脉侵犯。 随访 术后随访很关键； 日本：每1-2月复查AFP和PIVKA-II，每2-3月复查B超，每6月复查增强CT。 欧美国家：每3-6月复查CT或B超以及AFP。 辅助治疗 分子靶向药物：索拉菲尼 是一种多激酶抑制剂，靶向作用于Ras-Raf-MAPK通路上的Raf激酶，通过阻断Ras—Raf-MAPK通路直接抑制肿瘤细胞增殖，同时通过抑制血管内皮生长因子受体VEGFR和血小板衍生生长因子受体PDGFR抑制肿瘤血管生成，起到抗肿瘤细胞增殖和抗血管生成的双重作用。 辅助治疗 索拉菲尼是目前唯一被循证医学证实可以显著延长肝癌患者生存时间的有效治疗药物。 两项大规模、多中心、随机、双盲、对照治疗肝细胞癌的Ⅲ期临床试验表明，索拉非尼能使晚期肝癌患者的中位生存期分别延长44％和47％，进展时间分别延长74％和73％。 辅助治疗 免疫抑制剂 免疫治疗可抑制肝癌术后复发转移，改善术后生存期，是临床防治肝癌术后复发转移的辅助治疗方法之一。 Murphy D 等对HBV或HCV阳性肝癌患者术后辅以INF-α治疗，术后复发显著降低，累计生存率提高。 辅助治疗 中医中药 中医中药根据患者的全身情况进行辨证论治，提高机体免疫功能和改善微循环，用于肝癌术后的辅助治疗。 苏小康等应用健脾化瘀辩证施治肝癌术后 164例患者，显示远期生存率提高，复发率降低。 复发后再治疗 再次手术切除仍是复发性肝癌的首选治疗方法。 无法