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编号：□□□□□□□□□□□□□ 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家庭档案 县（市、区）县（市、区）乡（镇） 县（市、区） 县（市、区） 乡（镇） 基础信息 丈夫姓名民族出生年刀年龄文化程度 丈夫姓名 民族 出生年刀 年龄 文化程度 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□口 职业□ 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 户口所在地属市（州）县（市、区） 乡（镇）村（居）户口性质□1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子姓名民族 户口所在地属 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质□ 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 妻子姓名 民族 出生年刀 年龄 文化程度 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□口 职业口 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 户口所在地属市（州）县（市、区） 乡（镇）村（居）户口性质□1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子现住址市（州）县（市、区） 乡（镇） 户口所在地属 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质□ 1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口 妻子现住址 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 医师签名填写日期 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 免费孕前优生健康检查 国 家 免 费 孕 刖