医疗技术准入审核申请书.docVIP

PAGE PAGE ３ 医疗技术准入审核申请书 技术名称： 申请科室： 申请时间： 年 月 日 申 请 人： 联系方式： Email: 手机: 内蒙古医科大学附属医院 二〇一八年一月制 填表说明 1.所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的； 2.遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则； 3.项目负责人应为中级以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范； 4.医院依法要求医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术； 5.医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理； 6.医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对第二类、第三类医疗技术实行备案管理； 7.内容包括：项目负责人执业注册情况、资质、相关履历；开展该医疗技术的目的、意义和实施方案；医疗技术国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施风险评估及应急预案、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 8.表格排版尽量紧凑，审核意见部分自成一页，并正反面打印，一式两份； 9.填表后应尽快报送医务部8018房间， 并将电子版发至nyfyywb@163.com； 一、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在科室 执业医师资格证书编号 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员 学历结构 总计人数 博 士 硕 士 本 科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专用 设备 情况 必备设备 设备名称 型号及产地 台 数 应有设备 目前已开展同类技术应用情况 已开展项目（具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 三、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） （三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应： （六）该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 四、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （二）该项技术的质量控制措施： 科主任意见： 签字： 年 月 日 五、审核意见 医务部意见： 年 月 日 医疗技术准入专家委员会意见： 年 月 日