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北京市科技成果转化平台建设专项 申报书 申报单位 （盖章） 推荐单位 中国科学院北京分院 （盖章） 申报类型（勾选）□内部技术转移机构建设 □科技成果评估筛选及专利布局 □科技成果中试熟化基地建设 □科技成果承接基地建设 □购买社会化专业服务 申报日期 北京市科学技术委员会编制 二O一八年 填报说明 一、申报单位应如实填写申报书各项内容。对申报内容的真实性承担法律责任。 二、申报单位根据自身科技成果转化业务开展情况确定申报类型，填写对应申报表，填报上年度以来开展工作情况，并提供辅助证明材料。 三、申报表的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。 四、填报数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。 一、申报单位基本信息 单位名称 单位代码 隶属关系 上级主管单位名称 （一级法人） 单位类型 单位地址 注册地所属区县 注册时间 邮政编码 单位传真 单位负责人 电话 财务负责人 电话 联系人 电话 电子邮箱 二、单位承诺 我单位已了解申报2018年度北京市科技成果转化平台建设专项的相关要求，本申报书所填报内容及所附证明材料真实、完整。我单位对上述承诺内容的真实性承担法律责任。 特此承诺。 法定代表人（签章）：（公章） 推荐单位：中国科学院北京分院（公章） 年 月 日 表1 内部技术转移机构建设资金申报表 1.机构基本信息 机构名称 办公地址 办公面积 机构性质 □ 企业 □ 事业单位 □内设机构 负责人 电 话 传 真 手 机 邮 箱 联系人 电 话 传 真 手 机 邮 箱 2.机构人员情况 机构人员总数（人） 其中：专业服务人员数（人） 专业服务人员信息 序号 姓名 性别 年龄 职务/职称 学历 专业资质 编制情况 1 2 3 4 5 … 3.机构建设情况 1、规章制度制定情况 2、业务平台建设情况 3、业务渠道拓展情况 4、业务交流开展情况 5、人才引进、培养情况 6、… 4.上年度以来技术转移成果转化业务开展情况 1、开展的主要工作（服务模式、服务内容、典型案例…） 2、资金投入情况 其中： 项目（单位：万元） 2017年 2018年至今 技术转移机构运营成本 其中：业务平台建设 业务渠道拓展 业务交流开展 人员费用 其中：人员培训 人员奖励 人员工资薪金及社保 其它 3、取得的主要成效（转移转化成果数量、交易额、服务收入…） 表2 科技成果评估筛选及专利布局资金申报表 （填报上年度以来开展工作情况） 委托项目编号： （请按01、02…填写，如有多个委托项目，请续填表格） （1）委托项目类型： □科技成果评估筛选 □专利布局 （2）委托机构情况： 机构名称 注册地址 成立时间 办公地址 机构性质 □ 企业□ 事业单位 取得资质情况： 主要服务业绩： 负责人 电 话 传 真 手 机 邮 箱 联系人 电 话 传 真 手 机 邮 箱 （3）委托项目工作情况： 委托起止时间 委托项目工作内容： 实际支出（万元） 其中 2017年 2018年至今 委托工作组织实施情况： 取得的阶段性成果： 表3-1 科技成果中试熟化基地建设资金申报表 （填报上年度以来工作情况） 基地名称 启动建设时间 所在地址 运营单位 上级主管单位 基地规划面积（平米） 截至目前已开发面积（平米） 基地主导产业 □新一代信息技术 □生物 □节能环保 □新材料 □新能源汽车 □新能源 □航空航天 □高端装备制造 □其它 运营单位 基本情况 姓名 手机号 座机 电子邮箱 单位法人 联系人 人员总数（人） 专业服务人员数（人） 空间规模（平米） 运营资金来源 □财政资金 □自筹资金 主要支出方向 □设备购置 □人员开支 □专业服务平台搭建 □其他 (单位：万元) 总数 2017年 2018年至今 运营投入总额 服务收入总额 服务收入利润总额 服务收入缴税总额 基地建设背景及目的目标： 基地运营机制：（围绕高校院所科技成果中试熟化描述） 基地专业平台建设情况： 中试熟化项目数量（项） 总数 其中：2017年 2018年至今 基地围绕中试熟化高校院校科技成果开展的主要工作及成效： （包括但不限于熟化项目名称、来源主体、熟化服务费用、熟化后项目归属及服务成效等） 表3