药品经营许可证筹建申请材料.docVIP

《药品经营许可证》(零售)核发 筹建申请材料 申请人：  《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录 1 开办药品零售企业申请书、申请表 2 申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申请人为企业法人时须提交) 3 拟筹建药品零售企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人上岗证（备案表）原件 4 法定代表人资格审查表、身份证原件、复印件 5 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件 6 质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件； 7 处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外） 8 拟筹建药品零售企业的注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库的平面布局图 9 所提交材料真实性的自我保证声明 10 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）  申报资料审查说明 申请材料中所提供的《企业法人营业执照》(其它请备注)、《药品经营许可证》、法定代表人（ ）身份证、企业负责人 （ ）身份证及毕业证书、质量负责人（ ）身份证及职称(执业资格)证书、处方审核人（ ）身份证及职称(执业资格)证书的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。 备注： 行政审批办公室承办人（县局初审人）： 年 月 日 申请人（被委托人）： 年 月 日 填报要求与说明 1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向. 5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置. 6、仓库平面图应标明四区三色：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。 7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。 8、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可。 9、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书，旧证将不予认可。 10、凡聘用石家庄市辖区以外的药学技术人员担任质量负责人、处方审核人的要出具职称（执业资格）证所在地企业的离职证明和公安部门出具的石家庄市常住人口证明。  核发《药品经营许可证》（零售）筹建申请书 石家庄市食品药品监督管理局 为方便群众购药，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《河北省药品经营许可证管理办法实施细则》等相关法律法规要求，本申请人XXX拟在石家庄市XX区XX路XX号筹建药房（或下属XXX店），请批准。 申请人签名: （申请单位法定代表人签名，单位公章） 年 月 日 申办药品零售企业申请表 申请人 （申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章） 申请事项 《药品经营许可证》（零售）核发 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 执业资格／职称 拟办企业注册地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号 拟办企业仓库地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号 拟经营方式 □零售□零售连锁（选中打√，下同） 拟经营类别 □处方药□非处方药□乙类非处方药 拟经营范围 □中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品 药品经营场所面积 （按实际面积）㎡ 所在普通商业企业的营业面积 （按实际面积）㎡ 药品仓储总面积 （按实际面积）㎡ 中药饮片库（区）面积 （按实际面积）㎡ 营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施 □是□否 药品经营、办公、生活区域能否相对分开 □能□不能 在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域 □是□否□不涉及 普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜 □是□否□不涉及 拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况 （按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）　 仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。 （按要求概括说明实际情况，不涉及填写否） 企业法定代表人资格审查表 姓　　名 性　　别 身份证号 联系电话 通讯地址/邮政编码 电子信箱 个人简历 起止时