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PAGE PAGE 2 安全社区评定申请书 （申请单位名称及公章） 二0一 年 月 日 填表注意事项 1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。 2．字迹清楚、工整，不得涂改。 3．《安全社区评定管理办法（试行）》第8条要求，以街镇为单位的社区须经社区所在地县级（含）以上安全监管部门审核同意盖章，并加盖地市级安全监管局印章、向省安全监管局备案；若全区提出申请，应加盖县、地市、省安全监管局印章。 4．凡是标注“其他”的请注明。 5．安全社区启动应有相关证据。 6．社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖6个社区，28个小区。 7．连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。 8．如有需要说明的可另加附页。 9．连续两年指自申请时间倒推两年。 10．请寄至中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）。 地址:北京市东城区和平里9区甲4号安信大厦A座507# 邮编：100013; 电话：010信箱：safecpc@ 单位名称 面 积 地 址 总人口 流动人口 常住人口 社区构成 社区类型 城市 农村 企业 工业园区 其他 联系人姓名 电 话 传 真 邮 编 E-mail 单 位 主要负责人 职务 联系 电话 安全社区建设 负责人 职务 联系 电话 单位安全生产管理机构设置情况及人员： 其他安全管理机构情况： 申请类型 □获证 □复评 启动时间 启动方式 连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 一、政府职能部门统计的事故与伤害数据： 年份 类别 20 年 20 年 20 年 月- 月 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 亡 伤 亡 伤 亡 伤 生产事故 交通 事故 火灾事故 社会 治安 二、其他伤害： 是否对照 标准进行 自查及自 查结论 简 述 安 全 社 区 建 设 工 作 持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。 申请单位负责人签字： 20 年 月 日 保证声明： 我们向中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）的管理规定。 申请单位负责人签字（盖章）： 20 年 月 日 社区所在地县（含）以上安全监管部门推荐意见： 推荐单位负责人签字（盖章）： 20 年 月 日 地市安全生产监督管理局印章 　　　　　　 　20 年 月 日 （仅限于以行政区为单位申请的） 省安全生产监督管理局印章 　　　　　　　　　　　 20 年 月 日