2017年民营和专科医院检验质控标准.docVIP

PAGE PAGE 1 滨州市专科及民营医疗机构医学检验质量控制标准 滨州市临床检验质量控制中心 2017年2月 民营医疗机构医学检验质量控制标准与评分细则 被考核医院 时间： 年 月 日 折算百分制后得分 考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分 基 本 要 求 （20分） 质 量 控 制 (50分) 生 物 安 全 （30） 设备、设施 布局、流程 4 设立临床实验室，实验室有独立用房。 2. 实验室面积应能满足医学检验业务发展需要，至少应≥100平方米。 3. 实验室所配置设备、设施应能满足医学检验的基本要求。 4. 实验室生物安全分区合理，实验室布局符合实验室生物安全管理相关要求。 现场查看 1项不合格扣1分 人员配置 5 临床实验室专业技术人员应具备相应的专业学历并取得相应专业技术职务任职资格。 2. 实验室能为临床提供24小时检验服务。 查看资料 1项不合格扣2.5分. 检验项目 6 1 .一般应开展血常规、尿常规、大便常规等基本项目；开展手术及输血的医疗机构和妇幼保健机构还应开展出血时间测定、凝血分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、乙肝五项指标、丙肝抗体、梅毒抗体测定等，条件允许者还应开展艾滋病抗体检测。 2. 临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作，不得使用未经卫生部发布或公布停止临床应用的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。 现场查看 查看资料 基本检查项目每缺一项扣0.5分，扣完为止。 发现违规开展项目扣5分。 基本管理 5 1. 临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术操作规范和标准，保证临床检验质量。 2. 临床实验室文件体系至少应包括规章制度、程序文件、标准操作规程、相关记录等。 查看资料 1项不合格扣1分，扣完为止 操作规程 10 加强临床实验室质量控制和管理，制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 查看资料 1项不合格扣1分，扣完为止。 仪器、试剂和耗材 10 临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当三证齐全，符合国家有关部门标准 和准入规范。试剂冰箱有温度记录，不使用过期试剂。 查看资料 1项不合格扣2分，扣完为止。 室内质控 10 临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图，当室内质量控制结果出现失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施并详细记录。 现场查看 1项不合格扣1分，扣完为止 室间质评 鼓励有条件的临床实验室参加省临床检验中心组织的室间质量评价，出现室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施，并将原始数据保存归档。 每参加1项室间质评加2分，未参加暂不扣分。 实验比对 10 尚未未开展室间质量评价的项目，要选择开展同类项目的、有质量保证的其他实验室进行比对，比对结果有完整记录，并进行统计学分析。 查看资料 1项不合格扣1分，扣完为止 危急值报告 5 实验室建立危急值报告制度，检验人员熟悉危急值报告项目和范围，有危急值报告登记。 现场查看 1项不合格扣2分，扣完为止 危险品管控 5 易燃、易爆物品要单独存放，并由专人负责管理。剧毒化学品应当在专用仓库内单独存放，并实行双人收发、双人保管制度。 1项不合格扣1分。 制度与落实 5 临床实验室应当加强临床实验室生物安全管理，建立并严格遵守生物安全管 理制度与安全操作规程。 查看资料，1项不合格扣1分，扣完为止。 教育培训 5 对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防护知识培训。 查看资料，1项不合格扣1分，扣完为止。 实验室布局与工作流程设计 5 临床实验室生物安全分区合理，清洁区、缓冲区、污染区分界清楚，有明确的生 物安全等级标志，合理设计工作流程以避免交叉污染。 现场查看，1项不合格扣1分，扣完为止。 生物安全防护设施 5 临床实验室应当按照有关规定，根据生物危害风险，保证生物安全防护水平达到相应的生物安全防护级别。实验室的建筑设计应当符合有关标准，并与其生物安全防护级别相适应。近出口处有洗手装置，墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀，地面防滑，实验台面防水、耐腐蚀、耐热，有适当消毒设备。 现场查看，1项不合格扣1分，扣完为止。 生物安全防护设备与用品 5 医疗机构临床实验室应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。实验室至少应配置紫外线消毒灯、消毒、灭菌器、洗眼和洗手设备、常用消毒剂等；个人防护用品应包括工作服、