主动脉的术后监护.pptVIP

主动脉夹层的观察要点-用药的观察 常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪 降心率药：合贝爽、美托洛尔 镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻 观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足 观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB 主动脉夹层的观察要点-破裂前兆的观察 剧烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压剧烈升高 主动脉手术围术期脏器保护与并发症处理 心脑肾肺肝出血 即使累及主动脉瓣或冠脉也是急性的，手术效果好。 主动脉夹层常常合并灌注不良综合征。灌注不良机制归纳为两种机制:一种是在胸腹主动脉处真腔被压迫引起的脏器缺血;一种是主动脉夹层撕裂到分支血管处真腔被假腔压迫引起的脏器缺血。常累及的动脉包括：冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉引起脏器因灌注不良。需要指出的是慢性夹层或动脉瘤病人也存在动脉分支血供异常的情况，但因侧枝循环的建立，灌注不良的程度较轻，围术期的相关并发症少见。二. 在主动脉手术的围手术期，当主动脉夹层发生后及主动脉瘤急性扩张或破裂时主动脉内膜的撕脱，病变中层暴露于血液中将导致两大病理生理过程，其一为全身系统炎症反应（SIRS）；其二为凝血系统被激活，血栓形成及纤溶亢进等凝血功能紊乱，甚至DIC。三. 深低温停循环以及CPB时间延长，对机体的影响将更为广泛和严重。导致机体缺血缺氧，缺血再灌注损伤，血小板及凝血因子功能紊乱以及周围血管麻痹等。 四. 手术本身的影响。由于主动脉疾病病变广泛，部分病例组织水肿并与周围组织粘连，术中创伤大，吻合口多导致应激反应强烈，出凝血功能紊乱，输血量大。另外，术中多项操作，如主动脉的常温阻断，动脉插管，支架置入等导致手术风险增加。另外，术前合并主动脉破裂、心包填塞、大量胸腹腔积液、休克等也将大大增加手术的风险；动脉瘤体压迫胸腔内组织也会导致影响预后的并发症。 但是该检查的并发症不容忽视，如腹膜后出血、胰腺炎、肾损伤，须推迟手术约3个月。而检查本身也将耽搁1-7h。 前者有侧支循环，接上AKA就能供应全脊髓的血供，而后者没有侧枝循环，只接上AKA仍会导致部分血供不足。 磁共振血管造影（MRA）用于术前确定AKA及SA-AKA的位置，甚至侧枝循环的确认 AKA的检出率可高达100%，协助手术方案的选择（确定阻断位置） 脊髓并发症的分类—截瘫或下身轻瘫： 即发型：术后即可发生， 一旦出现，该并发症通常是永久性的。 迟发型：术后脊髓功能完整，并发症延迟发生数小时或数天，部分可以恢复。是由于部分或暂时的脊髓缺血导致功能不全 总的发生率为5%-10%，其中迟发型约占三分之一。2008年降至2.7%（20/858） 在对脊髓保户前（单纯主动脉阻断），发生率高达16%-25%，在一项研究中（打印纸）发生机制不同：前者的危险因素：急性夹层、II型胸腹主动脉扩张，说明其机制为病变本身或手术干预所致，脊髓供血异常；后者的危险因素虽然包括前者的，还有远端灌注及脑脊液引流，说明机制为主动脉阻断引发的暂时性脊髓缺血，开放后的积极措施如改善灌注压及氧供，CSF，能改善与后。 J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Feb;135(2):324-30. Paraplegia after extensive thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair: does critical spinal cord ischemia occur postoperatively?Etz CD, Luehr M, Kari FA, Bodian CA, Smego D, Plestis KA, Griepp RB.Department of Cardiothoracic Surgery, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY 10029, USA. christian.etz@mountsinai.org 需要指出，以上分析的病因及危险因素主要针对即发型脊髓并发症，这些因素如主动脉阻断导致脊髓组织水肿，可能被术中的保护措施如肋间动脉重建、脑脊液引流和主动脉远端灌注缓解，术后未导致并发症的发生，但术后诸多致伤因素（如血压不平稳及脑脊液压增高）的作用加重了已发生的脊髓损伤，最终导致迟发型截瘫[36]。 术中脊髓缺血时间过长，常温不能超过20-30分钟，低温下不能超过60分钟； 供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建 由于脊髓血供是节段性的，手术范围越广(超过30cm），发生脊髓缺血的概率越大 如果两者同时存在，一旦发生截瘫预后很差 （三）体感皮层诱发电位（SEPs）：早在1980年就已应用于胸腹主动脉外科。因其无创、敏