04手术风险评估制度及流程.docxVIP

新泰市第二人民医院 手术风险评估制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治 医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案， 当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案， 使患者得到及时、科学有效的治疗， 特制定本制度。 凡需进入手术室进行手术的患者都应进行手术风险评估。 手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 手术风险评估填写内容及流程 术前 24 小时由手术医师、麻醉医师、巡回护士按照《手术风险评估表》 （见附件一）相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： ①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁 - 污染手术） Ⅳ类手术切口（污染手术） ②麻醉分级（ ASA分级） 参照美国麻醉医师协会 (ASA)病情分级标准： I- Ⅵ级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者； P6：脑死亡的患者。 ③手术持续时间 新泰市第二人民医院 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组： 即为“手术在 3 小时内完成组”； “手术超过 3 小时完成组”；属急诊手术在“ □”打“√”。 ④手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。 ⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24 小时内由主管医生填写。 术前手术医师、麻醉医师、巡回护士应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估， 根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好 必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案及替代治疗方案、手术可能面临 的风险，并嘱患者或委托人签字。 5. 手术风险评估分级超过 NNIS2级时（National Nosocomial Infection Surveillance 手术风险分级标准），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时上报医务科， 组织院内会诊后再进行评估。 患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 务 科 二〇一三年十二月二十日 新泰市第二人民医院 手术风险评估流程 病情评估 术前手术医师、 麻醉医师、 巡回护士按照 《手 术风险评估表》对患者评估 心理评估 根据评估结果拟定手术方案 告知患者评估结果、手术方案、替代治疗方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难，报告科主任，必要时上报医务科组织院内会诊 新泰市第二人民医院 附件一： 手术风险评估表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术） □ 0 III 类手术切口（清洁 - 污染手术） □ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 开放、新鲜且不干净的伤口； 患者没有进行气道、食道和/ 或尿道插管； 前次手术后感染的切口； 患者没有意识障碍 手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口（相对清洁手术） □ 0 IV 类手术切口（污染手术） □ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 经以上器官的手术； 脏引流管。 患者进行气道、食道和 / 或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 手术医生签名： 2、麻醉分级 (ASA 分级 ) 3. 手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ 0 1. 浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ 0 2. 深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 □ 1 3. 器官手术 □ P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ 1 4. 腔隙手术 □ P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者 □ 1 P6：脑死亡的患者 □ 1 麻醉医生签名： 4、手术持续时间 T1：手术在 3小时内完成 □ 0 T2：完成手术，超过 3小时 □ 1 急诊手术 □ 巡回护士签名：  随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 □ 切口感染 --- 浅层感染 □ 深层感染 □ 在与评价项目相应的框内“ □ ”打钩“√”后，分值相加即可完成！ 手术风险评估： 手术切口清洁程度（ 分） +麻醉 ASA分级（ 分） +手术持续时间（ 分） = 分， NNIS分级： 0- □ 1-