桃园107年第度一梯次106学第2学期.docVIP

PAGE 【附件一】桃園市107年第度一梯次（106學年度第 【附件一】 清寒、優秀原住民族子女獎學金申請表 學生姓名 出生年月日 年 月 日 族別 身分證 字號 性別 聯絡電話 戶籍地址 聯絡地址 □同戶籍地址； 學校 □國小 □國中 □高中 □高職（五專前三年） □大學/專(五專後二年) 校名 性質 □一般日間生 □啟智學校 年級班級 年級 學系（科） 校址及 聯絡電話 校址： 校方連絡電話： 以下由初審單位(校方)確實勾選 (※以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。) 身分資格確認 □設籍本市4個月以上。 □具原住民籍身分(不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府)。 □具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。 符合補助對象（擇一，國小組無須勾選）： □清寒生（70分以上）：□大專院校＿＿＿分　□高職＿＿＿分　□高中＿＿＿分　□國中＿＿＿分。 □優秀生（大專院校80分、高職80分、高中75分、國中80分，無任一科不及格）：□大專院校＿＿＿分　 　□高職＿＿＿分　□高中＿＿＿分　□國中＿＿＿分。 繳驗 證件 □申請書。（附件一） □學生證影本或就讀學校出具之在學證明書及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。（附件二） □105學年度第2學期總平均百分制成績證明單影本（由就讀學校證明影本與正本相符）。 □領據。（附件三） □家庭狀況訪視表（附件四）及清寒證明（由區公所核發中低、低收入戶證明）。 □切結書。（附件五） 初審 (校方) □符合。□不符合， 。 承辦人： 主任： 校長： 複審 □符合。□不符合， 。 承辦人： 科長： 局長： 【附件二】 證件黏貼頁 (學生證影本或在學證明書) ※請務必提供郵局帳戶（受款人須學生本人或監護人），若提供他行帳戶將自行負擔匯費30元 (郵局帳戶封面影本) □受款人□發票(或收據)開立廠商 □受款人 □發票(或收據)開立廠商 □詳如受款人清單 □扣抵罰賠款 元 □轉保固金 元 □其他(請列舉並標示金額) 桃園市政府原住民族行政局 黏 貼 憑 證 用 紙 編號傳　　票 編號 付款憑單 金　　　　額 億 千萬 百萬 十萬 萬 千 百 十 元 憑證編號 預算年度 106 預算科目 原住民族業務-教育文化工作-獎補助費- 用途說明 支付學生( ) 106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金 經辦單位 驗收或證明、保管 登記 會計單位 機關長官或 授權代簽人 驗收或證明 保管 所得登記 財產(物)登記 領 據 領 據 茲領到桃園市「106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎(助)學金」，計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。 (大學/專(五專後二年)組10,000元、高中/高職(五專前三年)組6,000元、國中組4,000元、國小組1,000元，領據不得有任何塗改。) 此 致 桃園市政府 具領人(同郵局戶名)： （簽名蓋章） 具領人身分證字號： 戶籍地址： 連絡電話： 中華民國106年 月 日 附件： 附件： □發票 張 □收據 張 (並至財政部稅務入口網之營業登記資料公示查詢) □動支經費請示單或核准辦理文件 張 □驗收報告 張 □合約書 份 □其他文件(需註明文件名稱、份數) 【附件五】 桃園市106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金 家庭狀況訪視表 申請人姓名 族別 性別 身分證字號 出生 年月日 連絡電話 住址 家庭狀況 父 職業 父母離異或亡故，監護人姓名 母 職業 兄 　人 姊 　人 現住房屋 □自宅 □學校宿舍