急性左心衰抢救全记录.docxVIP

「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。 当值班遇见一例急性左心衰的患者， 你是否真能快速准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至 35%，如何着手抢救？ 病例介绍 患者女， 76 岁，入院诊断「 ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病 5 期」。患者入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d ， Scr 400-500umol/L ，BNP 1063pg/ml （参考值 100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。 入院第 5 天的晨起 7 点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体： BP 202/115 mmHg， HR 123bpm， SpO2 78%，RR 30bpm。神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音； 心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏， 未见 ST-T 段改变」。查体过程中，患者开始躁动不安，大汗， SpO2 波动在 70%-80%，HR 波动在 120-140bpm。病情紧急，诊断是什么？ 老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？ 抢救经过 立即抬高床头， 将患者由平卧位调整为坐位； 储氧面罩吸氧， 同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米 40 mg ，皮下注射吗啡 3 mg ，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每 1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化 +心肌酶 +BNP、凝血全项、血气分析。 在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧 10L/min （储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至 35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（ 507 气囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。 经过 507 呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至 80%%，同时意识恢复。 麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？ 由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。 予患者无创呼吸机辅助通气： S/T 模式，IPAP 18 cmH20，EPAP10 cmH20，f 12bpm。异舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h ，但血压仍 170-190/100-110 mmHg ，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至 6 ml/h = 60ug/min 。无创呼吸机辅助 通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱 0.125 g 缓 解气道痉挛。 经历了近 1 个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异山梨酯扩张静脉， 硝普钠扩张动、 静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支持 EPAP/PEEP），氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监护： BP 140-150/80-100 mmHg，HR 90-110bpm，SpO2 88%-94%，RR 20-25bpm。 后续诊治 床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。 检验： BNP3610ng/ml ↑， Scr 432 mmol/L↑， K 4.07 mmol/L， cTnI 0.079 ug/L 0-0.03 ）↑， CRP 22.40 mg/L ↑， Hb 88 g/L ↓， D-dimer2.61 mg/L ↑。考虑心衰的诱因为：肺部感染、容量负荷。 经充分的抗感染治疗以及 CRRT 超滤脱水，患者目前生命体征平稳， 已经脱离无创呼吸机辅助通气。 抢救心得 对于急性心力衰竭患者， ESC 心衰指南和中国心衰指南均推荐根据患者的临床表现，即有无「淤血」（湿 vs 干）、有无「外周低灌注」（冷 vs 暖）进行分型。「湿干冷暖」临床分型简洁，与血流动力学想对应，便于快速应用。 ESC 指南提到， 95% 的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表现。 因此临床上最 常见的急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或者「湿而冷」。同时，急性左心衰患 者常表现为收缩压正常（ 90-140 mmHg）和收缩压升高（ 140 mmHg），只有少数 （约 5%）表现为收缩压降低（ 90 mmHg）。低血压性急性心力衰竭与预后不良 相关，特别是同时存在低灌注。相较于「湿而冷」，我们在临床上更多遇见的是 「湿而暖」急性心力衰竭；但是「湿而冷」心力衰竭预后更差。治疗策略流程图 见表1 。 表 1 不同临床分型的急性心衰患者治疗策略流程图（ 2017 中国指南） 该患者大汗、湿啰音、水肿，有