瑞金医院运行住院病历质量评分表（试行）.docVIP

瑞金医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 考核结果 具体说明 责任人 基本要求及医嘱单5分 1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 *有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 乙级 *缺整页病历记录照成病历不完整 乙级 *有明显涂改 乙级 *在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级 仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名 2/处 排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3 字迹潦草难认或有三处以上错别字 2 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 正常修改明显影响病历整洁 1 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 签名潦草不能辨认 1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.2/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 医嘱单由实习医师开具 乙级 缺医嘱时间及医师签名 0.5/处 入院记录20分 1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉或主诉描述有缺陷 3或1 缺现病史或主诉与现病史不符 5或2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 2或1 缺个人史或有重要缺陷 2或1 缺婚育史 1 缺家族史或有重要缺陷 2或1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒或缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷 3或0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查记录有缺陷 0.5/处 缺初步诊断或有缺陷 3或1 缺住院医师签名 3 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 考核结果 具体说明 责任人 首次病程录及病程记录40分 1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录： *缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师红笔签名确认的诊疗方案 乙级 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷 2或1/部分 未按规定书写日常病程记录名 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 三级查房内容雷同 2 缺3天一次查房记录 2 缺首次主任查房记录或有缺陷 5或1 有更正诊断者须有上级医师签名并注