急性心肌梗死(1)课件.pptVIP

急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI) AMI定义更新 既往的定义 症状＋ECG＋标志物 敏感性差 新标记物更特异：GOT－LDH－CK－MB－cTnI 影像检查更敏感 AMI新定义 检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99％百分位数，同时伴有下列情况之一 缺血症状 新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波 影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁活动异常 AMI新定义 2 心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症状，新的ST抬高和LBBB，造影有新鲜血栓，但缺乏心肌标志物证据 3 PCI相关MI: 基线cTn正常, 增加到3 倍正常上限 4 CABG相关MI: 心肌标志物增加到5倍正常上限 ，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相应的新的心肌坏死 5 病理学证实的急性心肌梗死 心肌损伤标志物 时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 (cTnT) CK-MB 开始升高时间(h) 1-2 2-4 6 峰值时间(h) 4-8 10-24 18-24 持续时间(d) 0.5-1 7-14 3-4 全球心肌梗死临床分类 1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死 2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供应减少或需求增加，形成心肌梗死 3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡 全球心肌梗死新分类 4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗 5型：CABG相关心梗 临床重要分类 急性ST抬高型心肌梗死 急性非ST抬高型心肌梗死 50%以上的CHD死亡由AMI所致 50％的AMI死亡在1小时内 美国CHD/AMI死亡逐年下降 中国CHD/AMI死亡逐年上升 斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞 脆性斑块 临床症状及体征 胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解 全身症状：大汗、发热、WBC升高 胃肠道症状：恶心、呕吐 心衰：急性肺水肿 心律失常：室性、房颤(24小时内) 体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩 擦音 心电图检查 要点： 记录等电位基线 反复动态观察 与以往基础心电图比较 心肌梗死演变 超急性期 提示AMI早期改变 高尖T波 可在临床症状出现前 只在面对梗死区的导联 但不能作为诊断依据 心肌梗死演变 急性期 ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非陈旧期 心肌梗死演变 急性期 ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关 心电图标准 J点后0.02秒的ST段抬高1mm，相邻2个导联以上 新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm 新出现左束支传导阻滞 病理性Q波多在症状后8~12小时内出现 左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波?0.04秒 V1、V2 ST段下移?1mm。 右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的 右胸导联 ST段上抬?1mm 不典型ECG改变 1. 下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下 2. 侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著 减少 3. 前壁心梗V1~5不出现Q波，rV1rV2rV3, rV3rV4 4. 后壁心梗V1、V2 R波增高 5. 预激和束支阻滞掩盖心梗图形 不典型ECG 束支阻滞时心梗的诊断 LBBB时STEMI标准:Sgarbossa诊断标准 与QRS一致的ST上抬1mm 与QRS一致的ST 压低1mm QRS向下时ST上抬5mm 起搏时的心梗诊断标准一样 STEMI治疗时间表 实验室检查 影 像 检 查 急性心肌梗死治疗 治疗目的： 1.缓解疼痛； 2.限制梗塞面积； 3.减轻心脏负担； 4.防治并发症； 首诊处理 1.卧床休息 2. 记录全导联心电图 3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定 4. 吸氧 5. 建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾