护理病情观察讲解.pptVIP

（一）一般情况的观察 体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 （一）一般情况的观察 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势步态,常见典型异常步态： 间隙性跛行（脉管炎） 醉酒步态（小脑疾病） 剪刀样步态（大脑瘫） 鸭步（摇摆步先天下髓脱位） 偏瘫步态 （一）一般情况的观察 皮肤与粘膜 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为身体低垂部位肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 （一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。  （一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物 时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。 方式： 中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿 瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解. 性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱、副霍乱—米泔。 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。  （一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物 颜色：鲜红色—急性大出血时；黄绿色—胆汁反流胃； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 暗灰色—胃内容物有腐败性且滞留在胃内时间较长。 气味： 普通呕吐物—酸味；胃出血者—碱味； 含大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味；有机磷中毒—大蒜味。 伴随症状： 伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 （二）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 （二）生命体征的观察 体 温 应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上提示病情严重。 脉搏 应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化 （二）生命体征的观察 呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 （二）生命体征的观察 血压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （三）意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 （三）意识状态的观察 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 （三）意识状态的观察 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， 深浅反射 各种反射均