IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南讲课资料.pptx

IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南杭州西溪医院重症监护室 韩加裕 曲霉菌病分类 流行病学与感染风险因素 曲霉菌高危人群异体造血干细胞移植（HSCT）；延长的中性粒细胞减少（10天）；实体脏器肿瘤（SOT）；遗传性或获得性免疫缺陷病；糖皮质激素使用者；急性白血病诱导化疗期间；（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中（层流病房、正压病房），以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。 曲霉菌病的诊治如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养；如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。 对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性；但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA；而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭；同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性专家组有争议：正方支持表示可以这项技术与其他病原体检查技术一起诊断IA已获得询证医学依据，同时减少盲目的抢先治疗；反方表示这项技术有前途，但是目前没有足够充分的文献支持单独依靠PCR技术诊断IAFDA也没有明确其临床用途建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）。对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐；证据级别高）。不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。解释：SOT患者BAL GM试验敏感性下降20%，而CGD患者试验结果为负面推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖（G试验）诊断 IA，但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）。影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能比GM试验提前取得阳性发现；MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定优势不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）；当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）；当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。 支气管镜诊断IPA的地位推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐；证据级别中等）；患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症；对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活检；推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等）