各种脑血管疾病的诊断和治疗方法.pptVIP

重脑损害。 (五)病变血管的处理 1．血管内治疗 介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，·使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。 颅内动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。 2．外科手术 需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术(3天内)夹闭动脉瘤：一般Hunt和HessⅢ级以下多主张早期手术；Ⅳ、V级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手 术(10-14天)。AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 3．立体定向放射治疗(Y—刀治疗) 主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。 ’ 建议： 1．SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、 继发损害等。 2．临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。 3．条件具备应争取脑血管影像，可先行MRA或CTA，怀疑动脉瘤须尽早行选择性动脉导管脑血管造影。 4．积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻 滞剂合用。 5．依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管介入、开颅手术或γ -刀等治疗。 第五节 脑静脉系统血栓形成 脑静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的另外一组脑血管病。依病变的性质可分为感染性 和非感染性,前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶，故又称化脓性血栓形成或血栓性静脉炎及静脉窦炎；后者的发生多与高凝状态、血液淤滞及管壁损伤有关，见于衰竭、脱水、产褥期、服用避孕药或雄激素以及颅脑外伤、内科多种疾病的患者，也有不明原因者，近年来对本病遗传学的研究认为活性蛋 白C抵抗(APC-R)是重要的危险因素。据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存。单纯趵皮质静脉血栓形成罕见多为硬膜窦血栓扩展所致。 由于脑静脉系统血栓形成远较脑动脉血栓少见，临床奉现又橙易与良性颅内压增高、颅内占位病变、缺血或出血性卒中、脑脓肿、脑炎、代谢性脑病等多种疾病相混淆，以往对本病存在较多的误诊、漏诊。随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的临床应用，为及时正确诊断提供了无创而可靠的检查手段， 近年来临床病例报告已明显增多。 一．诊断 (一)临床特点 脑静脉系统血栓的临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床特点： 1、起病方式有多种，其中亚急性(48h～30d)、慢性(30d以上)起病 者占多数(73％)。 2、临床表现不仅复杂多样，而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性。既可表现为单纯颅内压增高；也可为局灶性脑功能受累的表现(瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等)伴或不伴有颅内高压：尚可表现为以意识障碍为主症而颇似亚急性弥漫性脑病。 3、由于脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可单侧或双侧，或左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。 4、伴发脑实质出血(出血性梗死、皮质下血肿)或／及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。 5、各年龄组均见发病，年轻患者居 居多；常无高血压、动脉硬化病史。 综上，由于脑静脉系统血栓形成具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点，对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期确诊。 (二) 辅助检查的临床意义 1．神经影像学检查：对临床疑似脑静脉系统血栓患者的确诊，有赖于 影像学检查的支持，其中DSA对本病的诊断价值曾有“金标准”之誉。CT可较好地显示血栓所致出血、水肿等脑内继发性改变的间接征象，而对血栓直接征象的显示，如增强扫描的“空三角征”对上矢状窦血栓的诊断，虽具特征性，但检出率不高。MRI以其对血流的敏感、可显示血栓、为非损伤性检测手段等诸优点，近 年来受到推崇。但是，血栓MRI信号的显示源于血红蛋白的生化演变，随时间的推移而变化，除亚急性期可显示可靠的血栓典型的高信号外，急性期也缺乏特征性改变，加上血流相关伪影的影响，故对诊断难以确定者，尚需行DSA检查。DSA可显示充盈不良及静脉期循环时间延长，提示血栓的部位和轮廓，为诊断提 供有力的证据。由于DSA为损伤性检查，且有加重颅内高压的危险，近年采，有被MRV取代的倾向。MRV的直接征象为高血流信号缺失或边缘模糊且不规则