围手术期间急性心肌缺血及急性心肌梗死.pptVIP

TEE的缺点或问题 费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告 监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE) 监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE) 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数( CI，L/min?m2 )：正常值2.7～4.3，一般均2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。正常值为0.7～1.6kPa，一般均≤2.4；若PCWP2.4 kPa，提示左心功能不全；若PCWP4.0 kPa，则出现急性肺水肿。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。如将RPP乘 PCWP，则得到三联指数（triple index, TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。 利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。 监测与诊断标准--放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。 监测与诊断标准--冠状动脉造影 必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。 监测与诊断标准 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 防　治 术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：利弊的权衡 β阻滞剂 冠状血管成形术 CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等 防　治－－术前评估 不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子： 缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。 防　治－－术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：①有心绞痛；②大于70岁；③患有糖尿病；④心电图上有Q波；⑤有需治疗的室早。 防　治－－术前评估 安定类药 镇痛药 颠茄类药物 β受体阻滞药 硝酸酯类药 防　治－－术前用药 加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 防　治－－术中麻醉处理原则 麻醉药物 麻醉方法 防　治－－麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。 苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。 阿曲库铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。潘库溴铵较少释放组胺，但亦可引起心动过速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。 麻醉药物 麻醉方法 防　治－－麻醉药物与麻醉方法的选择 一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。许多临床比较研究表明，麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。 麻醉药物 麻醉方法 　全麻 　区域麻醉 防　治－－麻醉药物与麻醉方法的选择 一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟烷或异氟烷）。 应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。 麻醉药物 麻醉方法 　全