消渴病肾病(糖尿肾病)早中期诊疗方案(2010).docVIP

PAGE PAGE 1 菏泽市中医医院 2010年消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案 糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症。早期表现为尿中排出微量蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，最后进展为慢性肾功能不全，终末期肾病是糖尿病引起死亡的主要原因。在中医学中虽无糖尿病肾病的名称，但按其发病机制和临床表现，属于中医“消渴”、“虚劳”、“腰痛”、“水肿”等范畴。 中西医病名 （一）中医病名：消渴病肾病（TCD编码：BNV068） （二）西医病名：糖尿病肾病（ICD-10编码：E14.2） 二、诊断 （一）中医诊断 参照《中医内科常见病诊疗指南-病证部分》和《中医病证诊断疗效标准》制定糖尿病肾病中医诊断标准： 1、口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦或尿有甜味等特征性临床症状。 2、有的患者初起时“三多”症状不著。但若中年以后发病，且嗜食醇甘厚味，以及病久可并发水肿，水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。 3、本病发生与禀赋不足有较密切的关系，故家族史可供诊断参考 （二）西医诊断 目前对糖尿病肾病诊断尚无统一的标准，又没有除肾活检以外特异诊断方法，而肾活检也不可能普遍进行。因此，临床诊断，在确诊为糖尿病的前提下，排除泌尿系感染、糖尿病酮症 酸中毒、肾小球肾炎 、心力衰竭等其他原因引起的肾损害，出现持续性微量白蛋白尿：20ug∕min 白蛋白尿的排泄（UAER） 200ug∕min ，间歇性或持续性临床蛋白尿，肾功能障碍，即可考虑糖尿病肾病之诊断。丹麦Mogensen 对糖尿病肾病提出了五期分类，为糖尿病肾病的诊断和早期预测提供了依据。但Ⅰ、Ⅱ期目前一般的诊断方法难以发现，因此，我们依据临床实际出发，把糖尿病肾病分为早期、临床期、肾衰期。 早期：尿微蛋白排出率（UAER）增加，三月内连续尿检有三次UAER20 ug∕min ，但﹤200 ug∕min（30—300 mg∕24h）同时排除其他可能引起的UAER增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等。 临床期：⑴持续性蛋白尿（尿蛋白﹥0.5 g∕24h ）连续两次以上，并排除其他可能引起蛋白尿增加的原因（同上）。⑵肾功能进行性下降，血肌酐133umol∕L(1.5mg∕dl)，可伴有高血压，水肿,糖尿病视网膜病变。 三 、中医药综合治疗 （一）早期 1、辨证施治 肝肾气阴两虚证 症状：腰膝疲软，疲乏无力，头晕目眩，烦躁多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。 治法：滋补肝肾、益气养阴 方药：降糖得安汤加减。黄芪30g、太子参15g、生地15g、玄参15g、知母10g、丹 参15g、泽兰10g、葛根15g、苍术10g。 多食善饥者加石膏30ɡ、知母10ɡ以清泄胃热；腑实便秘者重用生地、元参各30ɡ 、加大黄 10ɡ以滋阴通下；气短乏力，心悸自汗者加党参、扁豆各15ɡ以补中益气；眼底出血加槐花炭10ɡ、生蒲黄10ɡ以凉血止血，若阴虚阳亢眩晕较重者加川牛膝15ɡ、钩藤30ɡ、生龙牡各30ɡ以平肝潜阳。 中成药： 若视物模糊，两目干涩者加服石斛夜光丸，每次1丸、一日2次。 眩晕者给予天麻针2-4毫升，肌注，日2-3次。 ⑵脾肾气阳两虚证 症状：腰膝痠痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿频多，舌苔淡有齿印，脉细弱无力 治法： 温肾健脾、益气温阳。 方药：右归饮合理中丸加减：熟地15ɡ、山药15ɡ、山萸肉10ɡ、枸杞子10ɡ、制附子6ɡ、肉桂6ɡ、党参15ɡ、白术10ɡ、云苓15ɡ、益母草15ɡ、水蛭6ɡ。 若胸闷心悸，舌胖苔腻者加陈皮10ɡ、半夏10ɡ、瓜蒌15ɡ、 薤白10ɡ以宣痹通阳、燥湿化痰；若五更泄泻，可加用四神丸以温补脾肾、固涩止泻。 中成药：腹胀便溏者可加用参苓白术散 6ɡ，每日2-3次。 2、针灸治疗： 肝肾气阴两虚证取穴：肝俞、肾俞、阴陵泉、太冲、侠溪、风池。 脾肾气阳两虚证取穴：肝俞、肾俞、命门、志室、太溪、足三里 、三阴交。 （二）临床期 1、辨证施治 ⑴脾阳不振、水湿逗留证 症状：面目肢体浮肿，腰以下为甚，面色萎黄，倦怠乏力，脘腹胀满，纳呆便溏，形寒肢冷，小便短小，舌体胖大，舌淡或暗，苔白腻，脉濡细。 治法：温补脾阳，利水消肿。 方药：实脾饮加减：制附子6ɡ、桂枝10ɡ、云苓15ɡ、炒白术10ɡ、苍术10ɡ、大腹皮15ɡ、广木香10ɡ、厚朴10ɡ、泽兰10ɡ。 中阳下陷，大便泄泻不止者，加黄芪30ɡ、升麻10ɡ以升提中气。 中成药：可配合附子理中丸 6ɡ，日3次。 ⑵肾阳虚亏、水湿泛滥 症状：面浮身肿，腰以下为甚，面色苍白，四肢欠温，腹胀尿少，怯