开展戒毒药物维持治疗工作申请表.docVIP

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2019-09-23 发布于天津
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开展戒毒药物维持治疗工作申请表申请单位：　　申请时间：　年　月　日河南省卫生和计划生育委员会河南省公安厅河南省食品药品监督管理局二○一五年制一、医疗机构基本情况 1. 医疗机构情况医疗机构名称诊疗科目注册地址邮政编码法人代表姓名联系电话传　　真电子邮件 2. 戒毒药物维持治疗工作筹备情况维持治疗工作负责人姓名联系电话工作人员姓名性别技术职称执业注册情况既往戒毒治疗经验时间专业执业范围 1）有　2）无 1）有　2）无 1）