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大连市重度残疾人护理补贴申请审批表个人编号乡镇街道申请人基本情况申请人姓名性别工作单位身份证号码联系电话户籍所在地区市县街道乡镇社区村家庭住址联系人及电话残疾证号残疾类别残疾等级委托人基本情况委托人姓名工作单位身份证号码与申请人关系联系电话请选择申请人是否享受集中托养集中供养政策是否申请人是否领取工伤保险生活护理费是否申请人是否符合老年福利性生活补贴津贴护理补贴津贴条件是否申请人是否符合因公致残福利性生活补贴津贴护理补贴津贴条件是否申请人是否符合离休福利性生活补贴津贴护理补贴津贴条件是否申请人是
大连市重度残疾人护理补贴申请审批表
个人编号： 乡镇（街道）：
申
请
人
基
本
情
况
申请人姓名
性别
工作单位
身份证号码
联系电话
户籍所在地
区（市、县） 街道（乡镇） 社区（村）
家庭住址
联系人
及电话
残疾证号
残疾类别、残疾等级
委托人基
本情
况
委托人姓名
工作单位
身份证号码
与申请人
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