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中小企业私募债潜在客户信息登记表- PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： PAGE PAGE2 / NUMPAGES5 中小企业私募债潜在客户信息登记表 发行人名称 成立日期 所属行业 注册资本 公司从业人员 数量（人） 国有股占比 法定代表人 联系人 联系电话/传真 电子邮件 注册地址 联系地址 主营业务范围 （自营业执照） 是否有上市计划 已签订证券公司辅导协议\已引入PE等战略投资者\暂无上市计划\其他 享受财政补贴或税收优惠情况 拟 融 资 情 况 拟募集 资金额度 _______________（万元） 募集资金用途 募集资金用途（包括但不限于固定资产投资、偿还银行贷款、资产和股权并购、补充存货、扩张销售网点、补充营运资金） 拟使用资金（万元） 资金使用期限 年 可承受的融资成本 _______ %  企 业 基 本 情 况 公司最近三年业务情况 （包括但不限于主营产品产销量、市场份额和行业地位、主要客户、专利持有情况） 主 要 财 务 数 据 （万元） 项目 2011年12月31日 2010年12月31日 2009年12月31日 资产总额 负债总额 股东权益合计 归属于母公司股东权益 资产负债率 发债后资产负债率 项目 2011年度 2010年度 2009年度 营业收入 净利润 归属于母公司的净利润 项目 2011年度 2010年度 2009年度 总资产收益率 净资产收益率 毛利率 项目 2011年度 2010年度 2009年度 经营活动产生的现金净流量 投资活动产生的现金净流量 筹资活动产生的现金净流量 现金及现金等价物净增加额 公 司 股 权 结 构 发行人前十名股东持股情况 股东名称 持股 比例 是否受实际控制人控制 是 / 否 是 / 否 是 / 否 实际控制人情况： 有 / 无 实际控制人名称 实际控制股权比例（%） （相对于实际控制人） 公 司 独 立 性 公司的经营和行政管理、办公机构和经营场所的分开情况 完全独立 / 部分独立 / 合并管理 公司资产完整和业务情况 完全独立 / 部分独立 / 合并管理 财务管理制度的独立性 完全独立 / 部分独立 / 合并管理 资金流动的独立情况 完全独立 / 部分独立 / 合并管理 公司依法独立纳税情况 完全独立 / 部分独立 / 合并管理 注：如发行人与实际控制人独立性有限，应考虑由实际控制人为本期债券发行提供担保。 信 用 增 进 措 施 能否提供增信措施 （可多选）担保公司担保（ ） 第三方企业担保（ ） （可多选） 资产担保（ ） 无增信措施（ ） 担保公司名称 注册资本 可能抵押、质押的资产 （包括但不限于上市公司流通股权、限售股、可合法转让的土地使用权、房产、金融机构股权等） 资产明细 资产评估价值 已评估，_______万元/未评估 已评估，_______万元/未评估 已评估，_______万元/未评估 已评估，_______万元/未评估 已评估，_______万元/未评估 担保企业【 】基本情况 注册资本 主营业务范围 （自营业执照） 担 保 企 业 主 要 财 务 数 据（万元） 项目（万元） 2012年6月31日 2011年12月31日 2010年12月31日 2009年12月31日 货币资金 应收账款 应收票据 固定资产净值 资产总额 负债总额 股东权益合计 归属于母公司股东权益 资产负债率 项目 2012年1-6月 2011年度 2010年度 2009年度 营业收入 利润总额 净利润 归属于母公司的净利润 项目 2012年1-6月 2011年度 2010年度 2009年度 经营活动产生的现金净流量 投资活动产生的现金净流量 筹资活动产生的现金净流量 担保企业最近三年业务情况 （包括但不限于主营产品产销量、市场份额和行业地位、主要客户、专利持有情况） 担保企业近三年是否公开 发行债券（企业债、公司债、短融、中票等） 是，公开主体评级_______ / 否（ ） 其 他 重 要 事 项 是否存在对外担保 是，对外担保总额________万元 / 否（ ） 重大事项说明 最近三年是否在银行征信系统存在不良记录 是，___________ / 否 最近三年是否存在因劳动用工被起诉、处罚情形 是，___________ / 否 最近三年是否存在因环保问题被处罚情形 是