3[1].调查摸底组卷样稿郭镇长.docVIP

序号： 天桥区 原民办代课教师信息摸底调查 组 卷 封 面 调查单位 姓 名 原任教学校 任教时间 离岗时间 离岗原因 组 卷 目 录 序号 调查材料名称 1 山东省原民办代课教师调查摸底登记表 2 申请人身份证复印件 3 申请人户口本复印件 4 申请人新农保证明复印件 5 任教及教龄原始证明材料 6 申请人承诺书 7 当地派出所证明 8 当地乡镇计划生育部门证明 9 证明人证明材料（询问笔录） 10 外调查证核实材料 11 公示及结果 12 其他有关材料 山东省原民办代课教师调查摸底登记表 2013年 月 日 姓 名 性别 出生年月 年 月 家庭住址 省 县（市、区） 乡（镇、街道办） 村（居委会） 联系电话 身份证号 户口类型 农□ 非农□ 人均年收入 社保类型及号码 新农保□ 城镇居民□ 城镇职工□ 灵活就业人员□ 号码： 类 别 1985年前的原民办教师 □ 1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师□ 原民办幼儿教师 □ 上世纪60年代初下放的公办教师 □ 是否领取一次性生活补贴（经济补偿） 是 □ 否 □ 任教简历 任教学校 课程 起止时间 工作年限 离开原因 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 离开教师队伍□ 累计任教年限 （累计到月） 年 个月 离开教师 岗位原因 辞职□ 被辞退□ 组织安排□ 被开除□ 聘用主体 县（市、区）□ 公社（乡镇）□ 管区□ 村□ 学校□ 证明人 姓 名 单 位 职务 是否在职公职人员 与本人关系 联系电话 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 任教情况概述  任教情况概述 签名（手印）： 年 月 日 离开教师岗后工作 （主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等） 签名（手印）： 年 月 日 本人承诺 所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果 签名（手印）： 年 月 日 任教期间违法犯罪、违反计 划生育等国家政策规定情况 签名（手印）： 年 月 日 乡镇专项工 作小组意见 （盖 章） 年 月 日 县（市、区） 教育局意见 （盖 章） 年 月 日 填表说明 1、本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其他栏目均需本人填写； 2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位； 3、证明人必须有3人以上的在职公职人员 4、有□的栏目，请□在内画“√” 济南市原民办代课教师信息调查摸底 承 诺 书 申报人： 性别： 出生年月： 身份证： 现户籍所在地： 现居住地： 联系电话： 在山东省原民办代课教师信息调查摸底工作中，我公开承诺：本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的相关材料和证据，均真实有效，无虚假行为。如有弄虚作假，由本人承担全部责任。 承诺人： （指纹） 二〇一三年 月 日 济南市原民办代课教师信息调查摸底 年龄户籍信息证明 兹证明 ，男（女），出生年月： 年 月 日，身份证号： ，户籍所在： 县（市）区 镇（街道办事处）