大连市中山区小餐饮申请表电子版.docx

附件4: NO：　　　　　　 小餐饮经营许可申请书 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 小餐饮经营许可申请表 □首次申请 □延续 □变更 名称 住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 经营场所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 使 用 方 式 □自有 □租赁 □无偿使用 使用期限： 经营场所面积 平方米 业态类别 □普通小餐饮 备注：是否含网络经营：□是， □否； □中小学生校外托餐（不得申请网络经营） 经营项目 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售 经济性质 □个体工商户 □其它 职工人数（人） 应体检人（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日　　　 年 月 日 负责人情况登记表 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 负责人签字：　　　　　　　　 　 年 月 日 负责人身份证件复印件粘贴处 备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日 小餐饮经营许可领取情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本1份。 领取人签字（盖章）： 　年 月 日 （领取人身份证件复印件粘贴处、正面） （领取人身份证件复印件粘贴处、反面） 备注