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附件 1
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
姓 名 性 别 出生年月 民 族
学生
本人 身份证号 政治面貌 家庭人均年收入 元
基本 学 院 系 专 业
情况
学 号 班级 在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
本人承诺上述内容完全属实。 学生签名：
理由
注：可另附详细情况说明。 年 月 日
城市（农村、县镇非农）低保；农村五保户；父（母）下岗 , 且无法再就业；孤残学生；父
（母）长期患病、残疾 , 造成劳动力弱和丧失劳动力；烈士子女；优抚家庭子女；单亲家庭
□ 特殊困难
推 子女，抚养一方长期患病、或残疾、或年迈、或失去部分劳动能力，家庭经济收入较低者；
荐 家庭遭遇自然灾害或突发事件造成经济特别困难。
档
次 家庭经济收入较低的学生； 单亲家庭子女， 抚养一方家庭经济收入较低者； 家庭被当地乡 （镇）
□ 困难
民 及 民政部门列为贫困户者。
参
主 考
标 □ 一般困难 城镇低收入和农村低收入家庭的学生。
评 准
认定评议小组达成共识的标准：
议 其 它 显 著 困
难标准
评议小组成员签名：
班级评议小组组长签字：
________ 年____月____ 日
经评议小组推荐、 本院 （系）认真审核后，
经学生所在系提请，本机构认真核实，
□ 同意评议小组意见。
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
认 系 □ 调整为 ： 学校学 □ 不同意工作组和评议小组意见。
□ 调整为：
定 生资助
意 系工作组组长签字：
决 管理中 负责人签字：
见
定 年 月 日 心意见
年 月 日
（加盖部门公章）
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