金华区基本医疗保险.docVIP

PAGE PAGE 1 金华市区基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 金华市社会保险事业管理局制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 开业时间 医院面积 床位数 医院面积/床位数 工作人员数/床位数 基本药物 配备率 卫技人员 所占比重 单位地址 邮政编码 医保负责人 联系电话 执业许可证号 工 作 人 员 构 成 总人数 高 级职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 医 生 护 士 药 师 医技人员 其他人员 合 计 配备医保工作人员情况 科室设置和 医疗设备情况 近一年有无 不良投诉和 医疗责任事故 近一年有无 受过行政处罚 近两年有无不规范经营行为 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 市社保局 意见 （印 章） 年 月 日 注：1.医院工作人员构成中医技人员指除医生、护士、药师外的所有卫技人员，其他人员指非卫技人员。 2.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。