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护士延续注册申请审核表及健康体检表.pdf 8页

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附件 1 护 士 延 续 注 册 申请审核表 山东省卫生厅制 填 表 说 明 1.本表供申请护士延续注册使用。 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3 .本表的第 1、2、3 项由申请人填写,第 4 项由有关医疗卫生机构 填写,第 5 项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。 护士延续注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1.申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 健康 学 历 学 位 状况 护士执业证 毕业时间 年 月 日 书编号 专业学习经历 2 .申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市 ) 县(区) 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年 月 日 3.申请人签名 4 .申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 5.注册机关意见(由注册机关填写) 准予延续注册 □ 不准予延续注册 □ 不准予延续注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 山东省护士执业注册健康体检表 姓 名 性 别 出生年月

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