护士延续注册申请审核表及健康体检表.pdf

附件 1 护 士 延 续 注 册 申请审核表 山东省卫生厅制 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3 ．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构 填写，第 5 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 健康 学 历 学 位 状况 护士执业证 毕业时间 年 月 日 书编号 专业学习经历 2 ．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市 ) 县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年 月 日 3．申请人签名 4 ．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册 □ 不准予延续注册 □ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 山东省护士执业注册健康体检表 姓 名 性 别 出生年月