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附件 1
护 士 延 续 注 册
申请审核表
山东省卫生厅制
填 表 说 明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3 .本表的第 1、2、3 项由申请人填写,第 4 项由有关医疗卫生机构
填写,第 5 项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制
健康
学 历 学 位
状况
护士执业证
毕业时间 年 月 日
书编号
专业学习经历
2 .申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市 ) 县(区)
邮政编码 单位电话
工作科室 技术职称
工作类别 职务
参加工作时间 年 月 日
3.申请人签名
4 .申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册 □ 不准予延续注册 □
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
山东省护士执业注册健康体检表
姓 名 性 别 出生年月
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