ICU评估量表参考版.docVIP

一、Braden Scale 压疮评分表 二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU意识评估 四、疼痛评估量表 (一)面部表情评分法（FRS） 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________ 伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________ 斜线阴影标示疼痛部位 （二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT） 指标 描述 分数 1.面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2分 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 无活动：0分 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 4.a人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分 4.b发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽 哭泣或呜咽：2分 （三）术后疼痛评分法 分值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效 疼痛行为列表（BPS评分） 分值 描 述 面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲 上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲 3 手指、上肢完全弯曲 4 完全回缩 通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气 发声 1 无疼痛相关发声 （非插管） 2 呻吟≤3次/min且每次持续≤3s 3 呻吟＞3次/min或每次持续＞3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨 五、格拉斯哥昏迷量表（GCS） 项 目 试 验 患者反应 评 分 实得分 睁眼反应 自发 自己睁眼 4 言语刺激 大声向患者提问时患者睁眼 3 疼痛刺激 捏患者时能睁眼 2 疼痛刺激 捏患者时不睁眼 1 运动反应 口令 能执行简单命令 6 疼痛刺激 捏痛时患者拨开医生的手 5 疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈去皮质强直 3 （上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲） 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同） 2 疼痛刺激 捏痛时患者毫无反应 1 言语反