新版护士延续注册申请材料.pdf

护士延续注册 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 申请护士延续注册的正式文件（由注册护士 1 2 所在医疗机构出具正式文件））一式二份 2 护士延续注册申请名单 （医疗机构加盖公章） 2 《哈尔滨市护士延续注册申请审核表》一式 3 2 二份（在一页纸上反正面打印） 4 申请人身份证明（验原件交复印件） 1 5 1 申请人的《护士执业证书》 6 二级及以上医疗机构出具的申请人 6 个月内 1 健康体检证明原件 7 1 医疗卫生机构录用或聘用证明 8 黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册 1 （审原件） 注册所在医疗机构执业许可证副本复印件 1 9 10 1 承诺书（由医疗机构出具并加盖公章） 11 授权委托书 1 申请人： 行政许可 （印章） 申 请 人 法定代表人（或委托代理人） ： 年 月 日 行政许可受理 承办人： 年 月 日 机关 附件 2 护 士 延 续 注 册 申请审核表 申请人： 身份证号： 护士执业证书编号： 医疗机构名称： 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第 1、2 、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 编号（注册机