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医师执业注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
近期
身份证号
二寸免冠
工作单位 正面半身
彩色照片
出 生 地 民族 婚否
即往病史
家 族 史 加盖体检医院公章
身高 厘米 体重 千克
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼
眼 疾 签名:
年 月 日
色 觉
听 力 医师意见:
耳 疾 左 右
耳 鼻及鼻窦
鼻
嗅 觉
喉 签名:
咽
年 月 日
喉
粘 膜 医师意见:
口
牙及牙龈
腔 签名:
舌 年 月 日
呼吸 次/ 分 脉搏 次/ 分 血压 / mmHg 医师意见:
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
签名:
腹 部 包 块
年 月 日
其 他
内部资料
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见:
皮 肤
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