昏迷诊断和处理方式讲义.ppt

对症治疗 ①???? 注意保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物，必要时气管切开，吸氧； 自主呼吸停止者，给予人工辅助呼吸； 呼吸中枢抑制者，呼吸兴奋药 ②???? 纠正休克 给予升压药，和中枢兴奋药 ③???? 高颅压脑疝 给与甘露醇、速尿，严重时行去骨瓣减压 ④???? 伤口处理 开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎。 注意有无内脏出血。 * 辅助治疗 注意水电解质平衡 给予脑细胞代谢药物，促进脑功能恢复， 不能进食者，留置胃管。 * 护理 注意床铺整洁、勤翻身拍背、进行肢体被动活动，防治坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染。 * * 大脑皮质—意识内容 覆盖在大脑表面，其信息传递需要化学传递、电突触传递、非突触传递(与意识内容产生有关) ? * * * - * k * - * k * 昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷 低血糖昏迷 多发生2型糖尿病患者；使用大量胰岛素或体重下降但没有减少磺脲类药物；注射胰岛素后未及时进食者；胰岛素B细胞瘤；肾上腺皮质功能减退等可以诱发低血糖昏迷 昏迷前常有饥饿感、震颤、心悸、冷汗乏力，个别患者可有行为改变、精神错乱 血糖1.67～2.77mol/L * 昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷 内分泌脑病－垂体性昏迷 有垂体前叶功能减退的病史（产后大出血、肿瘤手术、放疗）、症状（脱毛、性器官萎缩、粘液性水肿） 昏迷前有精神异常、嗜睡 昏迷时血压下降、体温低 血糖、血钠低、血钾高，尿17-羟、17-酮明显降低 * 昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷 内分泌脑病－粘液性水肿昏迷 有甲状腺功能减退症象（皮肤苍白、脱毛、粘液性水肿面容） 昏迷前有谵妄或精神障碍 昏迷时体温低、低血压、低心音、心动过缓、呼吸浅慢 心电图显示窦缓、低电压、 血清T3T4低、TSH高 * 昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷 中毒性脑病 感染中毒脑病 药物中毒脑病 农药中毒脑病 乙醇中毒 脑病 CO中毒脑病 霉变甘蔗中毒脑病 * 五、昏迷患者的诊断步骤 A 紧急处理 注意有无需要紧急处理的情况，如呼吸障碍、休克、外伤、脑疝等 B 问病史（患者生命体征平稳后） C 查体（全面、系统、有重点）、实验室检查、特殊检查。 D 病因分析 * A紧急处理 保证呼吸道通畅： 建立静脉液路： 监测生命体征： 脑功能监测： 生化指标监测 * B 病史及查体 病史 昏迷发生的急缓 突然昏迷：脑血管病，eg 脑干病变，SAH 半球症状快速进展的昏迷：偏瘫、偏身感觉障碍、失语在数分钟或数小时进展为昏迷，多见于颅内出血 数天或1周内进展为昏迷：肿瘤tumor、慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma、脓肿abscess 无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵妄）：代谢紊乱 * B 病史及查体 病史 了解患者职业、家庭状况，有否中毒可能、服用毒物可能 了解昏迷现场：呕吐物、中毒旁证、室内空气 既往史：EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史 了解昏迷到目前处理情况 * 一般查体 体位 去脑强直（decerebrate rigidity） 中脑上下丘间病变 去皮层强直（decortcate rigidity） 两侧大脑皮质受累 偏瘫体位 半球病变 * 外伤征 （例如颅底外伤） 浣熊眼：眶周皮下血肿 Battles sign：耳后直径1~2厘米左右的皮下淤血 鼓室积血 脑脊液鼻漏、耳漏 头颅软组织肿胀、压痛 * 皮肤粘膜（颜色、发汗、浮肿、外伤） 颜色 发绀：肺炎、心衰 樱桃红色：CO中毒 苍白：休克、贫血、心衰、肺衰、尿毒症 黄疸：胆血症 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 发汗 多汗：休克、低血糖 干燥无汗：糖尿病、尿毒症、抗胆碱药物中毒 水肿 粘液性水肿，毛发稀疏：垂体功能减退 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 * 气味 酒味、烂苹果味、尿臭味、胺味、大蒜味 * 体温 低温 甲减、酒精、镇静药物中毒、低血糖、脱水、末梢循环不全、粘液性水肿。 高温 昏迷前发热：CNS感染或身体其他部位感染。 急性昏迷后高热：下丘脑体温调节中枢受损，见于脑干出血、椎基底动脉血栓形成 高热无汗：抗胆碱药物中毒 * 脉搏 缓脉40次/分：房室传导阻滞 脉快160次/分：心脏异位节律 血压 血压增高 250/150mmHg高血压脑病可能？颅内疾病？ 低血压 心源性休克、外伤性脏器出血、肺梗死、镇静药中毒、药物过敏等 * 呼吸（节律、深度） 节律快伴发热：感染 深而快：糖尿病酮症、尿毒症、败血症 慢而浅：吗啡、镇静药中毒 潮式呼吸：脑干上部 中枢性过度换气：中脑的被盖上部 不