指南解读中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南.pptVIP

I 初始经验性抗菌药物治疗 初始经验性抗菌治疗流程： 发热（≥38.3℃）和中性粒细胞减少（≤0.5×109/L） 低危 预期中性粒细胞减少≤7天 且病情稳定无内科合并症 高危 预期中性粒细胞减少＞7天 病情不稳定或任一内科合并症 门诊应用抗菌药物 如能耐受和吸收，口服药物 有看护，电话，交通工具 患者和医师共同决定 口服环丙沙星或 左氧氟沙星或 阿莫西林/克拉维酸 于门诊治疗结束前，在门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定 住院静脉应用抗菌药物 确诊感染需要静脉应用抗菌药物 胃肠道不耐受 患者和医师共同决定 如果有效且满足出院治疗标准（见正文） 住院静脉应用抗菌药物 经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种） 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶 根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。 例如： 万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗 添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗 甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗 * * II 抗菌药物的调整 调整原则： 根据以下因素进行综合判断 危险分类（低危或高危） 确诊感染的病原菌 患者对初始治疗的反应 Freifeld AG,?Bow EJ,?et al. Clin Infect Dis.?2011 Feb 15;52(4):e56-93 接受经验性抗菌治疗后，若患者反复或持续发热＞3d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状进行的其它检查以寻找感染源。 * * II 抗菌药物的调整 调整具体方案： 患者类型 调整方案 对于病情稳定但却有无法解释的发热患者 很少需要更换抗菌素，如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物。 对于临床或微生物学感染明确的患者 应根据感染部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物。 对于初始应用万古霉素或其他抗G+菌抗菌药物治疗患者 如果未发现G+菌感染证据，应尽早停用抗G+菌药物*。 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺乏患者 应将其抗菌方案扩展至确保能足够覆盖耐药性G-菌和G+菌微生物以及厌氧菌和真菌。 Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995; 44:1–13 * * II 抗菌药物的调整 调整具体方案： 患者类型 调整方案 对于初始经验性治疗过程中，如果使用碳青霉烯疗效不佳的患者（除了考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考虑对碳青霉烯的革兰阴性细菌（包括非发酵菌）感染的可能性 真菌—伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑 非发酵菌—如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。 KPC、鲍曼不动---替加环素 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在48小时内无好转 应该住院重新评估，并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。 应用广谱抗菌素治疗4-7d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续＞10d的患者 加用经验性抗真菌治疗。 接前 * * II 抗菌药物的调整 经验性抗菌治疗2-4d后的患者治疗流程： 经验性抗菌治疗2－4d后 低危 高危 持续性发热 病情不稳定 对新发或感染恶化部位检查和再次CT及MRI检查 感染恶化处培养/活检/引流 评估给药剂量和抗菌谱是否适当 考虑添加经验性抗真菌治疗 对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱 无法解释的发热 无法解释的发热 确诊感染 热退 培养阴性 住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌素治疗 持续性发热 病情稳定 热退 培养阴性 根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物 经验性治疗不变 对感染部位进行评估 持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC＞0.5×109/L或更高 持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC＞0.5×109/L 对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC＞0.5×109/L。 有效 无效 * * 临床状况 疗程 有临床或微生物学感染证据的患者 疗程取决于特定的微生物和感染部位 如存在深部组织感染，心内膜炎，化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患者 抗菌药物疗程需要4周或至病灶愈合、症状消失 由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染 在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要14天 Hans-Heinrich Wolf Malte Leith?user Geo