消化性溃疡pepticulcer讲义.ppt

诊断 典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于X线和（或）胃镜 鉴别诊断 功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括溃疡）的症状， X线和（或）胃镜未见器质性改变。 慢性胆囊炎和胆石症—典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别 鉴别诊断 3. 胃癌—必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点： 龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断； 内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果。 4.促胃液素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰岛非β细胞肿瘤 特点：非典型部位、难治性溃疡，高 胃酸分泌和空腹血清促胃液素 200pg/ml(常500pg/ml)升高 并发症 出血、穿孔、幽门梗阻和癌变 一、出血： 上消化道出血最常见的原因 （所有病因的50%） PU患者中有15-25%并发出血 15-25%以上患者以出血为首发表现 并发症 一、出血： 50-100ml出现黑粪、1000循环障碍， 半小时内 1500休克 第一次出血后约40%的患者可以复发 易为NSAID诱发，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血 二、穿孔 穿孔的三种后果： 弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%） 穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高 瘘管（与空腔器官相通） 三、幽门梗阻（2-4%） 功能性幽门梗阻（急性） 器质性幽门梗阻（慢性） 表现： 呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解； 胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差 清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！） DU或幽门管溃疡 消化性溃疡pepticulcer 概念 PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 胃溃疡gastric ulcer（GU） 十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU) DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年 溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。 正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素 1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液/ HCO3--屏障 2）胆汁 3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori 4）细胞更新 4）药物NSAIDs 5）细胞因子（PG,TGF） 5）生活习惯吸烟、酒精 6）细胞间的连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）胃十二指肠节律性的运动 8）应激和心理因素 保护因素 粘膜屏障 粘液HCO3－ 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子 损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶 病因和发病机制：Cause and mechanism 一、幽门螺杆菌感染Hp 目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡 （参考胃炎节） 漏屋顶假说（Hp导致GU）： 胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到Hp损害时，就会造成H+反弥散，形成糜烂或溃疡。 六因素假说（Hp导致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp、高促胃液素血症、碳酸氢盐 1）“漏屋顶”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染