心内科入院大病历模板.pdfVIP

XX 省 XXX医院 入院记录 姓名 : XXX 科室：心内科 床号： ABC- 住院号： 140 姓名： XXX 工作单位： 性别：女 住 址： 年龄： 62 岁 入院日期： 2013 年 4 月 20 日 13 时 40 分 职业：退休 病历采集日期： 2013 年 4 月 20 日 13 时 42 分 籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族 病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主 诉：突发胸痛、胸闷 6 小时 现病史：患者近 6 小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以 及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解， 随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯 血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示： “急 性心梗”。给“阿司匹林肠溶片 300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“ 120” 转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达 150/100mmHg，平时未服药治 疗，否认“ 2 型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染 病史。否认手术、 外伤及输血史，对 “去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于 云南昆明 ，地方病地区居住情况 无 ，抽烟 0 年，每日 0 支， 饮酒 0 年，每日 0 两，其它 （—） 月经史： 初潮年龄 12 岁，经期 7 天，末次月经 绝经时间 ：2012 年 10 月 2 日 婚姻 生育史： 适龄结婚，育有 1 子 1 女。 家族史： 近 3 代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历 第 1 页 入院记录 XX 省 XXX医院 入院记录 姓名 : XXX 科室：心内科 床号： ABC- 住院号： 140 患者本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实： 体 格 检 查 体温 36.2℃，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况：发育正常，营养中等 ，意识清楚，对答切题， 体位自主 ，查体 _ 合作， 慢性病容，步态 正常 ，表情 正常 。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽 正常 ， 无 发绀， 无 黄染， 无 皮疹 , 无 出血 点， 无 瘀斑， 无 蜘蛛痣， 无 皮下结节， 无 环型红斑，皮肤弹性 正常 。 无 水肿，温度及湿度 正常 。 淋巴结： 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官：头颅五官 无畸形 ，眼睑 无水肿 ，结膜无充血 ，瞳孔 （左3/右 3mm